Vibrazioni mano-braccio (HAV) dalla collaborazione alla valutazione dei rischi al protocollo di sorveglianza sanitaria .

L’esposizione professionale alle vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio rappresenta un rischio per la salute dei lavoratori che utilizzano abitualmente utensili vibranti. Le conseguenze dell’esposizione possono interessare differenti strutture anatomiche degli arti superiori e manifestarsi attraverso alterazioni della circolazione periferica, disturbi della sensibilità e patologie dell’apparato muscoloscheletrico, la cui comparsa e gravità dipendono anche dalla durata dell’esposizione e dalle caratteristiche delle attività lavorative effettivamente svolte.

Collaborazione alla valutazione dei rischi del medico competente, presupposto per una sorveglianza sanitaria appropriata

Le indicazioni che seguono costituiscono un riferimento di base per orientare il medico competente nella collaborazione alla valutazione del rischio da vibrazioni mano-braccio e utile per la definizione di un protocollo di sorveglianza sanitaria  appropriato.  Esse devono essere adattate alle specifiche condizioni dell’azienda.

La collaborazione del medico competente alla valutazione dei rischi, come delineata dalle disposizioni normative e dagli orientamenti della giurisprudenza, presuppone che il medico competente disponga di informazioni adeguate sulle condizioni che determinano  l’esposizione professionale. Nel caso delle vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio, tale esigenza assume particolare rilievo perché l’intensità delle vibrazioni prodotte da un’attrezzatura non dipende esclusivamente dalle sue caratteristiche costruttive, ma può variare sensibilmente in relazione alle modalità di utilizzo alle caratteristiche delle attrezzature  e alle condizioni della lavorazione.

Per comprendere quali informazioni debbano essere rese disponibili al medico competente è necessario partire dall’art. 202 del D.Lgs. 81/2008, che disciplina la valutazione del rischio da vibrazioni e individua i criteri attraverso i quali il datore di lavoro deve procedere alla determinazione dei livelli di esposizione.

Il comma 1 stabilisce che il datore di lavoro valuta e quando necessario, misura i livelli di vibrazioni meccaniche ai quali sono esposti i lavoratori. Il successivo comma 2 precisa che il livello di esposizione può essere valutato attraverso l’osservazione delle specifiche condizioni di lavoro e il riferimento a informazioni appropriate sull’entità delle vibrazioni prodotte dalle attrezzature nelle particolari condizioni di utilizzo. Tali informazioni possono essere reperite nelle banche dati dell’ INAIL, in quelle regionali , dalla Banca dati Vibrazioni consultabile attraverso il Portale Agenti Fisici, nella quale sono riportati per numerose tipologie di utensili e macchinari, valori misurati sul campo, in loro assenza dalla documentazione fornita dal costruttore delle attrezzature. Occorre tuttavia considerare che i valori dichiarati possono derivare da prove effettuate in condizioni operative differenti da quelle presenti nell’azienda. Per tale ragione il loro impiego deve rispettare le indicazioni tecniche applicabili, comprese le modalità di trattamento dell’incertezza e gli eventuali fattori correttivi previsti per determinate attrezzature.

Qualora non sia possibile ottenere attraverso queste fonti una stima attendibile dell’esposizione, diventa necessario procedere alla misurazione strumentale, utilizzando una metodologia appropriata e condizioni operative rappresentative delle lavorazioni realmente eseguite ( allegato specifico del DLgs. 81/08).  Lo stesso comma 2 precisa infatti che la misurazione distinta dalla valutazione basata su dati disponibili, rimane il metodo di riferimento.

Il Portale Agenti Fisici chiarisce che i dati presenti nella Banca Dati Vibrazioni possono essere utilizzati quando l’attrezzatura è correttamente mantenuta e impiegata in condizioni sostanzialmente analoghe a quelle documentate. La corrispondenza deve riguardare anche le modalità operative e i materiali lavorati, poiché ad esempio una smerigliatrice può produrre livelli differenti di vibrazioni a seconda che venga utilizzata per il taglio oppure per la molatura.

Una volta individuati i livelli di accelerazione, occorre determinare l’esposizione giornaliera A(8), tenendo conto del tempo effettivo durante il quale il lavoratore è a contatto con le sorgenti vibranti e dell’eventuale utilizzo di più attrezzature nella stessa giornata. In presenza di esposizioni giornaliere variabili deve essere considerato il livello giornaliero massimo ricorrente, secondo quanto previsto dall’art. 201, comma 2.

La determinazione del valore A(8) rappresenta tuttavia soltanto una parte della valutazione del rischio. L’art. 202, comma 5, richiede infatti al datore di lavoro di considerare anche gli ulteriori elementi che possono influenzare la salute e la sicurezza dei lavoratori.

Per quanto di interesse sanitario particolare attenzione deve essere riservata agli eventuali effetti sulla salute dei lavoratori particolarmente sensibili al rischio, alle condizioni di lavoro che comportano esposizione alle basse temperature o al bagnato e al sovraccarico biomeccanico degli arti superiori. La valutazione deve inoltre tenere conto delle informazioni provenienti dalla sorveglianza sanitaria e delle conoscenze disponibili nella letteratura scientifica.

È necessario pertanto, che il DVR riporti  i possibili effetti dell’esposizione sul sistema vascolare periferico e sulla funzione neurosensitiva della mano, senza trascurare le patologie muscoloscheletriche che possono essere associate all’utilizzo degli utensili vibranti.

Queste informazioni assumono un significato particolare per il medico competente, poiché permettono di individuare gli effetti sulla salute da ricercare durante la visita e di stabilire se le condizioni di esposizione possano richiedere approfondimenti clinici oppure l’attivazione della sorveglianza sanitaria anche per valori inferiori a quelli di azione, secondo le condizioni previste dall’art. 204, comma 2.

Qualora dall’incrocio dei dati del sopralluogo con il DVR rilevi l’assenza di elementi o la , oppure una mancata corrispondenza tra le condizioni descritte nel documento e quelle osservate durante il sopralluogo, il medico competente deve segnalare al datore di lavoro le criticità riscontrate e proporre gli approfondimenti necessari nell’ambito delle proprie competenze.

È proprio per rendere sistematica e documentabile questa attività di collaborazione che può risultare utile una checklist, attraverso la quale il medico competente verifichi la presenza delle informazioni necessarie minime utilizzando quanto stabilito l’art 202 del D.Lgs 81/08 , e individui quelle per le quali occorre richiedere un’integrazione della valutazione .

Le attrezzature percussive e roto-percussive

La collaborazione del medico competente alla valutazione dei rischi assume un significato concreto quando le informazioni contenute nel DVR vengono confrontate con le attività effettivamente svolte dai lavoratori. E’  necessario individuare le attrezzature utilizzate e comprenderne le modalità di funzionamento, poiché alcune di esse possono produrre vibrazioni di intensità particolarmente elevata e sottoporre il sistema mano-braccio a sollecitazioni meccaniche che meritano specifica attenzione anche sotto il profilo sanitario.

Tra queste assumono particolare rilievo le attrezzature a funzionamento percussivo e roto-percussivo, nelle quali l’azione battente determina una successione di impulsi meccanici che si trasmettono attraverso l’impugnatura alle mani e agli arti superiori. La conoscenza di tali attrezzature permette al medico competente di orientare l’anamnesi lavorativa e di verificare, anche durante il sopralluogo, se le sorgenti potenzialmente più significative siano state correttamente considerate nella valutazione aziendale.

Per questa ragione è utile soffermarsi sulle principali attrezzature percussive e roto-percussive e sulle lavorazioni nelle quali vengono abitualmente impiegate.

La tabella seguente riporta le principali attrezzature e i loro contesti di utilizzo. 

Attrezzatura	Lavorazioni / mansioni tipiche	Tipo di sollecitazione
Martello demolitore / rompipavimenti	Demolizione di pavimentazioni e calcestruzzo; operai edili e stradali	Percussiva, urti ripetuti
Martello scalpellatore pneumatico	Rimozione di saldature, incrostazioni e sbavature; fonderie, carpenterie, cantieri navali	Percussiva
Martello pneumatico battente	Scalpellatura e lavorazioni industriali, secondo la configurazione	Percussiva
Martello perforatore / tassellatore	Foratura di muratura e calcestruzzo; installatori, manutentori, edili	Roto-percussiva
Trapano a percussione	Forature su laterizi e muratura; impiantisti ed edili	Rotazione + percussione
Scrostatore ad aghi / needle scaler	Preparazione superfici in acciaio e calcestruzzo; cantieristica navale, edilizia	Multipercussiva
Avvitatore a impulsi	Serraggio e svitamento bulloni; meccanici e montatori	Impatti torsionali intermittenti
Pestello pneumatico / costipatore manuale	Battitura, compattazione locale e formatura; fonderie e cantieri	Percussiva
Martello rivettatore / ribattitore	Giunzione di componenti; carpenteria metallica e manutenzione	Percussiva
Bocciardatrice / scabblatrice a martelli	Irruvidimento di superfici, secondo modello; edilizia e finiture	Percussiva ripetuta

 Come utilizzare la checklist

Si riporta di seguito la chcklist utile a valutare se il DVR contiene le informazioni necessarie e correlate alla realtà lavorativa e a quanto stabilito dalla normativa.

Per ogni voce segnare “Sì” quando l’informazione risulta presente per la parte di propria competenza ,  segnare “No” quando manca. Ogni “No” deve tradursi in una richiesta di chiarimento o integrazione.

Lavorazioni e condizioni d’impiego

Informazione da verificare	Sì	No	Nota / integrazione richiesta
Le mansioni e i gruppi di lavoratori esposti sono individuati e collegati alle lavorazioni effettivamente svolte?	☐	☐	___________________________________________________________
Sono censiti tutti gli utensili vibranti impiegati con marca e modello?	☐	☐	___________________________________________________________
Per ciascun utensile sono descritte le operazioni, e i materiali lavorati?	☐	☐	___________________________________________________________
Sono documentati lo stato di manutenzione e le condizioni di uso rispetto alle indicazioni del fabbricante?	☐	☐	___________________________________________________________
La descrizione riportata nel DVR risulta coerente con il sopralluogo e con le informazioni acquisite dai lavoratori?	☐	☐	____________________________________________________________
Nel DVR sono individuate le attrezzature a funzionamento rotativo, percussivo o roto-percussivo?

Stima dell’esposizione e affidabilità dei dati

Informazione da verificare	Sì	No	Nota / integrazione richiesta
Per ogni sorgente è indicata l’origine dei valori di accelerazione (misura, banca dati o fabbricante)?	☐	☐	______________________________________________________________
Se sono utilizzati dati del costruttore, la scelta è motivata ed è considerata la loro rappresentatività per l’uso reale?	☐	☐	_______________________________________________________________
Quando eseguite, le misurazioni sono effettuate secondo le indicazioni dell’allegato specifico del D.Lgs 81/08?	☐	☐	______________________________________________________________
I tempi effettivi di esposizione sono distinti dall’intera durata del turno e ?	☐	☐	_______________________________________________________________
È considerato il contributo di tutte le attrezzature impiegate nella stessa giornata lavorativa?	☐	☐	_______________________________________________________________
È valutata la variabilità dell’esposizione e, se ricorre, il livello giornaliero massimo ricorrente?	☐	☐	_______________________________________________________________
Sono riportati i valori A(8) pertinenti e gli elementi d’incertezza della stima?	☐	☐	_______________________________________________________________

Cofattori e misure di prevenzione

Informazione da verificare	Sì	No	Nota / integrazione richiesta
Sono valutate le eventuali esposizioni intermittenti o a urti ripetuti?	☐	☐	_____________________________________________________________
Sono esaminate le condizioni di basse temperature, lavoro bagnato e umidità elevata, ove presenti?	☐	☐	________________________
Sono considerati forza di presa o spinta, posture, ripetitività e sovraccarico biomeccanico degli arti superiori?	☐	☐	________________________
Sono identificate le misure tecniche e organizzative adottate o programmate per ridurre il rischio?	☐	☐	________________________
Sono definite le misure di manutenzione e le istruzioni sull’uso corretto delle attrezzature, con la relativa informazione/formazione?	☐	☐	________________________

Elementi di pertinenza  sanitaria

Informazione da verificare	Sì	No	Nota / integrazione richiesta
Il DVR riporta i possibili effetti delle vibrazioni sulla salute e sulla sicurezza dei lavoratori?	☐	☐	________________________
Il DVR considera i possibili effetti delle vibrazioni sulla salute e sulla sicurezza dei lavoratori particolarmente sensibili al rischio?
Se viene attivata la sorveglianza sanitaria anche quando A(8) è inferiore al valore d’azione , è motivata la scelta ?	☐	☐	________________________
Sono considerate le informazioni collettive pertinenti provenienti dalla sorveglianza sanitaria e dai sopralluoghi?	☐	☐	________________________
È tracciabile il coinvolgimento del medico competente e l’eventuale richiesta di integrazione o revisione della valutazione?	☐	☐	________________________
È previsto l’aggiornamento della valutazione ogni 3 anni e  quando cambiano attrezzature, modalità operative o risultati sanitari rilevanti?	☐	☐	________________________

 

Sorveglianza sanitaria art  204 del D.Lgs. 81/2008

Per le vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio, l’art. 201 stabilisce un valore d’azione giornaliero A(8) pari a 2,5 m/s² e un valore limite di esposizione giornaliero pari a 5 m/s², entrambi riferiti a un periodo convenzionale di otto ore lavorative. Il parametro A(8) esprime il livello di esposizione giornaliera normalizzato rispetto a tale periodo e permette di considerare congiuntamente l’entità delle vibrazioni e il tempo durante il quale il lavoratore vi è effettivamente esposto.

L’art. 204 disciplina invece le condizioni nelle quali deve essere attivata la sorveglianza sanitaria. Il comma 1 stabilisce che i lavoratori esposti a livelli di vibrazioni superiori ai valori d’azione devono essere sottoposti a sorveglianza sanitaria, prevedendo una periodicità ordinariamente annuale che può essere modificata dal medico competente sulla base della valutazione del rischio, purché la scelta sia adeguatamente motivata e riportata nel documento di valutazione dei rischi, con informazione ai rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza secondo quanto previsto dalla disposizione.

Particolare interesse assume il comma 2 del medesimo articolo, nel quale il legislatore estende la possibilità di attivare la sorveglianza sanitaria anche a lavoratori esposti a livelli di vibrazioni che non superano il valore d’azione.

La disposizione prende in considerazione la possibilità di individuare una relazione tra esposizione professionale e malattia identificabile oppure altri effetti nocivi per la salute, richiamando contemporaneamente la probabilità che tali conseguenze si manifestino nelle particolari condizioni lavorative e la disponibilità di tecniche sperimentate per il loro riconoscimento.

Il significato prevenzionistico della norma consiste nel riconoscimento che il valore d’azione non costituisce una soglia biologica al di sotto della quale possa essere esclusa in ogni circostanza la comparsa di effetti sfavorevoli sulla salute.  La formulazione del comma 2 attribuisce espressamente al medico competente un ruolo nella valutazione delle condizioni che giustificano la sorveglianza sanitaria. Tale valutazione richiede un ragionamento fondato sulla conoscenza dei meccanismi di azione delle vibrazioni nel causare  effetti sulla salute e sicurezza e sull’esame delle effettive condizioni di esposizione.

Pertanto una lettura sistematica dell’art. 204 deve necessariamente comprendere anche l’art. 202, comma 5, che impone al datore di lavoro di considerare nell’ambito della valutazione del rischio, le effettive caratteristiche dell’esposizione e le particolari condizioni lavorative, comprese quelle che possono contribuire a modificare la probabilità di comparsa degli effetti sulla salute.

Tra queste condizioni assumono particolare rilievo le basse temperature, poiché l’esposizione al freddo può favorire la comparsa degli episodi vasospastici nei soggetti predisposti o già affetti da fenomeno di Raynaud. Analoga attenzione deve essere riservata alle attività che comportano un importante sovraccarico biomeccanico degli arti superiori, soprattutto quando l’utilizzo di utensili vibranti richiede una presa particolarmente energica e prolungata.

Il richiamo a tali condizioni non significa che la semplice presenza del freddo oppure l’utilizzo di un’attrezzatura vibrante determini automaticamente l’obbligo della sorveglianza sanitaria al di sotto del valore d’azione. Significa piuttosto che questi elementi devono concorrere alla valutazione complessiva del rischio e possono assumere un significato determinante quando rendono ragionevolmente prevedibile la comparsa di effetti nocivi riconoscibili mediante accertamenti sanitari appropriati.

Effetti sulla salute e interazione tra vibrazioni, sovraccarico biomeccanico e condizioni microclimatiche

La possibilità che gli effetti sulla salute derivino da esposizioni concomitanti è espressamente richiamata dall’art. 202, comma 5, lettera h), del D.Lgs. 81/2008, che impone di considerare nella valutazione del rischio da vibrazioni meccaniche, condizioni di lavoro particolari quali le basse temperature, il bagnato, l’elevata umidità e il sovraccarico biomeccanico degli arti superiori. Questi elementi devono essere interpretati come fattori che possono modificare gli effetti delle sollecitazioni effettivamente trasmesse e la risposta biologica dei tessuti. Il sovraccarico biomeccanico è particolarmente importante nell’utilizzo degli utensili che richiedono una presa energica o una spinta continua contro il materiale lavorato. La contrazione dei muscoli della mano e dell’avambraccio permette di stabilizzare l’attrezzatura ma può determinare una compressione locale dei tessuti e dei piccoli vasi digitali,  contemporaneamente la forza di accoppiamento tra impugnatura e mano e la postura dell’arto modificano la trasmissione delle vibrazioni. Gli esperimenti di Bovenzi e collaboratori hanno però dimostrato che già l’applicazione di forze relativamente contenute può ridurre il flusso ematico digitale e che l’esposizione a vibrazioni può produrre un’ulteriore vasocostrizione, anche in dita non direttamente sottoposte alla sollecitazione .

Gli effetti riguardano  anche le strutture neuromuscolari e osteoarticolari. I movimenti ripetitivi del polso associati a una presa vigorosa aumentano il carico sui tendini flessori e sui tessuti periarticolari, favorendo condizioni che possono concorrere alla compressione del nervo mediano nel tunnel carpale. Nei lavori con utensili percussivi  le sollecitazioni impulsive possono inoltre sommarsi ai carichi meccanici sulle articolazioni del polso e del gomito. La revisione italiana di Bovenzi, Mauro, Ronchese e Larese Filon ha esaminato specificamente l’esposizione combinata a vibrazioni e fattori ergonomici, mentre una metanalisi di studi prospettici pubblicata nel 2022 ha fornito prove solide per il ruolo della forza di presa e della ripetitività nella sindrome del tunnel carpale, senza confermare un’associazione indipendente statisticamente significativa per le sole vibrazioni nel campione di studi considerato.

Il freddo agisce soprattutto attraverso la risposta vasomotoria periferica attraverso la vasocostrizione fisiologica che riduce il flusso sanguigno cutaneo per limitare la dispersione di calore, nei lavoratori che hanno sviluppato una disfunzione vascolare associata alle vibrazioni, tale risposta può diventare eccessiva e favorire la comparsa degli episodi di pallore digitale tipici del fenomeno di Raynaud secondario. Difatti l’esposizione alle vibrazioni è stata associata ad alterazioni del controllo vascolare e della reattività delle arterie digitali, mentre il raffreddamento rappresenta un noto fattore scatenante delle crisi. Il bagnato e l’elevata umidità meritano una considerazione distinta. La mano bagnata può perdere calore più rapidamente in particolare quando l’acqua evapora o quando il lavoratore entra in contatto con superfici fredde, il raffreddamento conseguente può facilitare la vasocostrizione e rendere più frequenti o dolorosi gli episodi vasospastici in una persona suscettibile. Inoltre, un’impugnatura bagnata o scivolosa può indurre l’operatore ad aumentare la forza di presa per mantenere il controllo dell’attrezzatura, con un ulteriore carico biomeccanico. L’elevata umidità relativa dell’aria considerata isolatamente non equivale tuttavia a un effetto patogeno autonomo dimostrato sulle arterie digitali il suo significato dipende dalle condizioni termiche nell’insieme e dalle concrete modalità di lavoro .

La componente vascolare è rappresentata principalmente dal fenomeno di Raynaud secondario all’esposizione a vibrazioni. Si tratta di una manifestazione caratterizzata da episodi di vasospasmo delle arterie digitali, durante i quali una o più dita presentano un improvviso pallore, generalmente accompagnato da sensazione di freddo e riduzione della sensibilità. Gli episodi vengono frequentemente provocati dall’esposizione alle basse temperature e possono essere seguiti, durante il ripristino della circolazione da arrossamento cutaneo e dolore. Nelle fasi iniziali il disturbo può essere limitato alle falangi distali mentre nelle forme più avanzate gli episodi possono interessare porzioni più estese delle dita e compromettere la capacità di svolgere attività che richiedono una buona funzionalità manuale.

La comparsa del fenomeno di Raynaud in un lavoratore esposto a vibrazioni richiede tuttavia un’attenta diagnosi differenziale, poiché manifestazioni analoghe possono essere presenti nella forma primaria della malattia oppure essere associate a patologie del connettivo e ad altre condizioni vascolari.

Le alterazioni neurosensitive costituiscono un’altra componente rilevante della sindrome e possono manifestarsi anche in assenza di disturbi vascolari. Nelle fasi iniziali il lavoratore può riferire formicolii transitori oppure una sensazione di intorpidimento delle dita, frequentemente percepita durante l’utilizzo degli utensili o al termine dell’attività lavorativa. Con il protrarsi dell’esposizione possono comparire alterazioni più persistenti della sensibilità tattile e della percezione degli stimoli termici, che compromettono progressivamente la capacità di riconoscere piccoli oggetti e di eseguire movimenti manuali di precisione.

Queste manifestazioni assumono un particolare significato perché la perdita della sensibilità non rappresenta soltanto un disturbo soggettivo, ma può tradursi in una limitazione funzionale e contribuire ad aumentare il rischio di infortunio.

Nell’ambito delle patologie neurologiche associate all’impiego di utensili vibranti merita inoltre attenzione la sindrome del tunnel carpale, determinata dalla compressione del nervo mediano a livello del polso. La condizione si manifesta tipicamente con parestesie che interessano il pollice e le dita innervate dal nervo mediano, spesso accentuate durante il riposo notturno e può evolvere verso una riduzione della sensibilità e della forza dei muscoli tenari. L’associazione epidemiologica tra sindrome del tunnel carpale ed esposizione professionale a vibrazioni è documentata, ma la sua origine deve essere valutata considerando anche l’impegno biomeccanico della mano e del polso, poiché la compressione del nervo mediano può essere favorita dalla ripetitività dei movimenti e dall’impiego di forza durante la presa degli utensili. Ne consegue che il riscontro di una sindrome del tunnel carpale non può essere attribuito automaticamente alle vibrazioni senza un’analisi delle effettive condizioni lavorative.

Le manifestazioni muscoloscheletriche osservabili nei lavoratori che utilizzano attrezzature vibranti non si esauriscono nella generica presenza di dolore agli arti superiori, poiché possono coinvolgere differenti strutture anatomiche e determinare limitazioni funzionali che interferiscono con le modalità di esecuzione del lavoro. La loro interpretazione è tuttavia più complessa rispetto a quella delle manifestazioni vascolari caratteristiche della sindrome da vibrazioni mano-braccio, dal momento che l’impiego degli utensili comporta spesso un’importante sollecitazione biomeccanica e rende difficile isolare il contributo delle vibrazioni rispetto a quello della forza esercitata, dei movimenti ripetitivi e delle posture mantenute durante le lavorazioni.

A livello della mano e del polso il lavoratore può riferire dolore durante la presa di oggetti e attrezzature, affaticamento precoce e difficoltà nel mantenere un’impugnatura stabile, con eventuale riduzione della forza prensile. Nei quadri tendinei il dolore può essere provocato dalla flessione delle dita o del polso, diventando più evidente quando la mansione impone una contrazione prolungata dei muscoli flessori e una presa energica sull’utensile. L’INAIL richiama fra le alterazioni rilevabili negli esposti, le tendinopatie dei flessori della mano e alcune condizioni osteoarticolari cronico-degenerative del polso, la cui presenza deve comunque essere valutata considerando l’età e gli altri fattori di rischio.

Il gomito può essere sede di dolore evocato dai movimenti contro resistenza e dall’esercizio ripetuto della forza di presa, con quadri riconducibili a epicondilalgia o ad altre manifestazioni tendinee. In alcune lavorazioni che prevedono utensili percussivi e sollecitazioni meccaniche di elevata ampiezza sono state descritte anche alterazioni osteoarticolari del gomito, comprese l’osteofitosi e la formazione dello sperone olecranico. Quando gli utensili sono particolarmente pesanti o richiedono il mantenimento del braccio elevato, il sovraccarico può interessare anche il complesso articolare della spalla. Il dolore durante l’abduzione o la flessione del braccio e le limitazioni funzionali associate possono essere indicativi di una tendinopatia della cuffia dei rotatori, che deve essere interpretata soprattutto alla luce dell’impegno posturale e muscolare richiesto dalla mansione. In uno studio longitudinale sui lavoratori forestali è stata osservata un’associazione fra esposizione cumulativa e sindrome della cuffia dei rotatori destra, pur restando necessario considerare il possibile effetto dell’età e delle condizioni ergonomiche.

Un’ulteriore condizione da considerare nella valutazione della mano è la malattia di Dupuytren, caratterizzata da una fibromatosi della fascia palmare che può evolvere verso retrazioni in flessione delle dita. Non rappresenta una manifestazione specifica della HAVS, ma studi epidemiologici recenti indicano un’associazione con le vibrazioni trasmesse alla mano, la cui valutazione individuale deve comunque tenere conto dei fattori predisponenti non professionali .

Confronto fra gli studi epidemiologici e le revisioni scientifiche

Danno vascolare e neurosensitivo

Il NIOSH nel documento sui criteri per l’esposizione professionale del 1989, identifica le alterazioni vascolari e neurologiche periferiche delle dita e delle mani come principali conseguenze del lavoro con utensili vibranti. La revisione di Bovenzi, Mauro, Ronchese e Larese Filon pubblicata sul Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia nel 2008 attribuisce alle vibrazioni un ruolo eziopatogenetico predominante tanto nel fenomeno di Raynaud quanto in diverse neuropatie periferiche con compromissione della sensibilità.

A sostegno di un meccanismo neurologico diretto, Lundborg e collaboratori (1990) hanno osservato, in un modello animale sottoposto a vibrazioni controllate, modificazioni ultrastrutturali delle fibre nervose periferiche. Matloub e collaboratori (2005) hanno documentato ulteriori alterazioni della mielina e degli assoni in nervi di animali esposti alla sola sollecitazione vibratoria sperimentale. Queste osservazioni sono rilevanti sotto il profilo patogenetico, pur non consentendo di trasferire direttamente all’uomo i parametri di dose e il rischio quantitativo.

La revisione sistematica con metanalisi di Nilsson, Wahlström e Burström (2017), comprendente 52 studi, ha rilevato tra quelli a basso rischio di distorsione, un odds ratio di 6,9 per il fenomeno di Raynaud e di 7,4 per il danno neurosensitivo rispetto ai non esposti. La revisione ha inoltre osservato che a parità di esposizione, le alterazioni neurosensitive possono comparire con latenza più breve rispetto alle manifestazioni vascolari. 

Una successiva analisi aggregata di dati individuali condotta da Bovenzi e collaboratori (2025), comprendente studi italiani trasversali e di coorte, ha confermato relazioni dose-risposta per le componenti vascolari e neurologiche della HAVS, pur rilevando il contributo di fattori individuali e comorbilità. Ciò rafforza il significato causale dell’esposizione ma non esclude meccanismi multifattoriali nei singoli casi clinici.

Tunnel carpale e disturbi muscoloscheletrici

La metanalisi di Nilsson e collaboratori (2017) ha rilevato un aumento del rischio negli esposti, tuttavia la revisione di Hassan e collaboratori (2022), limitata agli studi prospettici, ha stimato per le vibrazioni un hazard ratio di 1,47 con intervallo di confidenza al 95% pari a 0,63–3,42, senza un’associazione statisticamente significativa e con certezza dell’evidenza molto bassa. Nello stesso lavoro le associazioni risultavano più solide per l’esercizio di forza e per la ripetitività

Quanto alle alterazioni osteoarticolari, Bovenzi e collaboratori (2008) segnalano che le vibrazioni di bassa frequenza ed elevata ampiezza prodotte da utensili percussivi possono concorrere, insieme ai fattori ergonomici sfavorevoli, alla comparsa di alterazioni degenerative principalmente di polso e gomito. Tale formulazione non dimostra che queste lesioni siano provocate dalle sole vibrazioni. La metanalisi di Hammer e collaboratori (2014), incentrata sull’artrosi radiografica di dita e polso, non ha trovato un’associazione complessiva significativa con le vibrazioni mano-braccio.

Lo studio longitudinale di Bovenzi, Prodi e Mauro (2016) ha comunque individuato relazioni esposizione-risposta per disturbi muscoloscheletrici di gomito, avambraccio, polso e mano anche dopo aggiustamento statistico per potenziali fattori confondenti. Tale risultato suggerisce che il contributo delle vibrazioni non possa essere escluso in ogni patologia distale, ma non equivale alla prova di un meccanismo eziologico indipendente in ogni singola diagnosi. [8]

Protocollo di sorveglianza sanitaria 

Le considerazioni precedenti assumono un’importanza particolare nella costruzione del protocollo di sorveglianza sanitaria, poiché il riconoscimento della possibile comparsa di effetti sulla salute anche a livelli inferiori al valore d’azione non deve tradursi nella richiesta sistematica di indagini specialistiche a tutti i lavoratori esposti.

Il protocollo deve partire da un’anamnesi professionale accurata, attraverso la quale ricostruire le precedenti attività lavorative e le modalità di impiego degli utensili vibranti, prestando attenzione anche all’eventuale comparsa di sintomi durante il lavoro o nelle ore successive. L’esame obiettivo deve essere indirizzato alla ricerca di manifestazioni coerenti con le patologie considerate e integrato quando opportuno, da test clinici semplici. Gli accertamenti strumentali e le consulenze specialistiche trovano invece giustificazione quando le informazioni raccolte durante la visita rendono necessario confermare un sospetto diagnostico.

Questo approccio permette di mantenere la sorveglianza sanitaria strettamente collegata alla valutazione del rischio, evitando che il protocollo si trasformi in una successione di esami prescritti indipendentemente dalle condizioni cliniche del lavoratore.

Questionario specifico per la sorveglianza sanitaria

Nella letteratura specifica sono disponibili diversi questionari per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti a vibrazioni mano-braccio. Per rendere omogenea la raccolta dei dati e facilitarne il confronto nel tempo si raccomanda l’impiego del questionario VIBRISKS, nella versione italiana per il controllo sanitario preventivo predisposta da Iole Pinto, Nicola Stacchini e Massimo Bovenzi. 

Il questionario VIBRISKS permette di ricostruire la storia lavorativa e le caratteristiche dell’esposizione e di indagare i sintomi vascolari, neurosensitivi e funzionali della mano. La sua compilazione non sostituisce l’anamnesi raccolta direttamente dal medico competente né l’esame obiettivo. Nei controlli periodici è opportuno riprendere le stesse aree informative, registrando l’eventuale comparsa di nuovi disturbi o le modificazioni di quelli già noti, in modo da documentarne l’evoluzione.

Questionario VIBRISKS – versione italiana (PDF): Apri il documento sul Portale Agenti Fisici

L’anamnesi deve collegare le informazioni raccolte mediante il questionario alle mansioni effettivamente svolte e alle condizioni individuate nel DVR. Il medico competente approfondisce in particolare la cronologia dei sintomi rispetto all’inizio dell’esposizione, la loro distribuzione nelle diverse dita, l’eventuale asimmetria tra le mani e il loro impatto sulla capacità di svolgere attività manuali con precisione e sicurezza.

Area da approfondire	Esempi di informazioni e domande da raccogliere
Esposizione lavorativa	Utensili e lavorazioni, durata effettiva di impiego, anni di esposizione, attività pregresse, utilizzo contemporaneo di più attrezzature, freddo, bagnato, forza di presa e ripetitività.
Componente vascolare	Episodi di dita bianche, loro sede ed estensione, rapporto con freddo e lavoro, frequenza e durata degli attacchi, fotografie eventualmente disponibili,precedenti disturbi vascolari.
Componente neurosensitiva	Formicolio, intorpidimento, ridotta percezione tattile o termica, dita interessate, persistenza dopo il lavoro, difficoltà nel riconoscere o manipolare piccoli oggetti.
Funzionalità e apparato muscoloscheletrico	Dolore di mano, polso, gomito o spalla; rigidità, affaticabilità, riduzione della presa, limitazioni dei movimenti e problemi nelle attività di precisione.
Diagnosi differenziale	Sintomi notturni e loro distribuzione; diabete, neuropatie note, fenomeno di Raynaud preesistente, patologie reumatologiche, traumi, farmaci e altre condizioni cliniche pertinenti.

Accertamenti di primo livello 

La visita si fonda sull’anamnesi mirata e sull’esame obiettivo, orientati al riconoscimento precoce dei possibili effetti delle vibrazioni. Non è necessario eseguire indistintamente tutti i test clinici in ogni lavoratore,  la scelta dipende dai sintomi riferiti e dai segni rilevati. Nel percorso qui proposto la misurazione quantitativa delle soglie sensitive e della destrezza manuale viene riservata agli approfondimenti specialistici, quando clinicamente indicati.

Accertamento	Finalità e indicazione nella visita
Ispezione e valutazione clinica delle mani	Colore e trofismo cutaneo, eventuali lesioni, callosità, ipotrofie, mobilità articolare e confronto fra destra e sinistra. Da integrare con l’esame di gomito e spalla se emergono disturbi.
Polsi periferici e circolazione	Palpazione comparativa dei polsi radiali e ulnari, ricerca di asimmetrie e altri segni vascolari. Test di Allen
Esame neurologico clinico orientativo	Distribuzione delle parestesie e valutazione neurologica di base per individuare eventuali deficit o una possibile neuropatia da intrappolamento; senza pretendere di quantificare la soglia sensitiva.
Tinel e Phalen, se indicati	Manovre cliniche di orientamento in caso di sospetta sindrome del tunnel carpale. La positività non dimostra un danno neurosensitivo specificamente causato dalle vibrazioni.
Esame muscoloscheletrico e forza funzionale	Mobilità e dolore di mano, polso, gomito e spalla; valutazione della presa e, se utile, dinamometria standardizzata.

 

Modalità di esecuzione dei principali accertamenti clinici

Test di Allen modificato quando indicato. Dopo aver fatto chiudere la mano al lavoratore si comprimono le arterie radiale e ulnare, con la mano aperta si rilascia alternativamente la compressione per osservare il ritorno del colorito. Il risultato deve essere interpretato con cautela perché la manovra può fornire risultati non specifici,  essa esplora il contributo delle arterie alla perfusione della mano 

Tinel e Phalen, in caso di sospetto tunnel carpale. Il segno di Tinel viene ricercato mediante una leggera percussione sul decorso del nervo mediano al polso, osservando l’eventuale comparsa di parestesie nel territorio di distribuzione nervosa. La manovra di Phalen prevede il mantenimento della flessione del polso per un tempo definito, generalmente fino a circa un minuto, registrando se compaiano i sintomi caratteristici. Entrambe le prove hanno valore orientativo e non sostituiscono la diagnosi clinica e quando necessaria, l’elettroneurografia.

Esame muscoloscheletrico: Si ricercano dolore evocato, limitazioni dei movimenti e deficit funzionali, confrontando i due arti e considerando la localizzazione dei sintomi. 

Accertamenti di secondo livello: consulenza specialistica mirata

Quando l’anamnesi o l’esame obiettivo documentano disturbi persistenti, progressivi o non chiaramente interpretabili, il medico competente può richiedere una consulenza specialistica per definire la natura e la gravità delle alterazioni e distinguere il possibile danno da vibrazioni da altre patologie. In questo modello di protocollo sono collocati al secondo livello anche i monofilamenti Semmes–Weinstein e le prove standardizzate di destrezza.

Approfondimento	Quando richiederlo e quesito per lo specialista
Quantificazione della sensibilità tattile: monofilamenti Semmes–Weinstein	Ipoestesia, formicolii persistenti o progressione dei disturbi sensitivi. Richiedere la misurazione delle soglie tattili digitali e la distribuzione del deficit, con interpretazione specialistica.
Percezione vibrotattile e termica	Sospetta compromissione neurosensitiva da vibrazioni. Richiedere valutazione quantitativa della sensibilità alle vibrazioni e agli stimoli termici, finalizzata anche alla stadiazione.
Destrezza manuale: prove standardizzate	Riferita difficoltà nella manipolazione di piccoli oggetti o deficit funzionale. Richiedere quantificazione della destrezza e valutazione del suo significato clinico e lavorativo.
Elettroneurografia, ed eventuale EMG	Parestesie notturne, deficit con distribuzione territoriale, sospetto tunnel carpale o neuropatie alternative. Richiedere diagnosi differenziale ed eventuale documentazione del danno nervoso.
Valutazione vascolare specialistica	Richiedere diagnosi differenziale, eventuali prove al freddo, eco-color-Doppler o capillaroscopia solo su indicazione clinica.
Valutazione specialistica muscoloscheletrica	Dolore persistente, limitazione articolare o riduzione funzionale,  eventuali esami di imaging da indicare secondo il sospetto clinico.

 

Per la valutazione neurosensitiva è opportuno che la consulenza non si limiti a descrivere genericamente una riduzione della sensibilità, ma chiarisca quali modalità sensitive risultino alterate, in quali dita e con quale entità. Il consenso internazionale del 2019 raccomanda ai fini della diagnosi e della stadiazione, l’impiego di metodiche quantitative standardizzate e la conferma delle alterazioni con più prove validate, considerando separatamente la destrezza manuale e le possibili cause alternative di deficit.

Indicazioni per l’invio e ricadute sul protocollo

L’invio allo specialista è particolarmente giustificato in caso di episodi di pallore digitale ricorrenti o atipici, riduzione persistente della sensibilità, peggioramento dei disturbi neurosensitivi, perdita della capacità di manipolare piccoli oggetti, sospetto di neuropatia da intrappolamento oppure comparsa di limitazioni funzionali che possano interferire con la sicurezza nella mansione. La richiesta deve riportare il quesito clinico, la mansione, le principali condizioni espositive e gli esiti dell’esame effettuato dal medico competente, evitando prescrizioni strumentali non motivate.