Mancato riconoscimento della malattia professionale: ( Radiazioni Ionizzanti Campi Elettromagnetici e Tumore delle Paratiroidi )

Sulla rivista n. 50 dell'AIRM ( Associazione Italiana di Radioprotezione Medica) è stato pubblicato un interessante articolo  sul   mancato riconoscimento come malattia professionale di un tumore alla parotide in esposto a campi elettromagnetici da telefoni mobili e a radiazioni ionizzanti.
  Infatti il Giudice del Lavoro del Tribunale di Cremona ha respinto il ricorso contro l’INAIL di un lavoratore che chiedeva il riconoscimento della natura professionale di un adenocarcinoma della parotide per un'esposizione a   metalli pesanti ( nichel, cadmio e cromo) , radiazioni ionizzanti ( sorgente di Kripton 85)  e campi elettromagnetici emessi dall'utilizzo di telefoni mobili (cellulare e cordless).

 Il ricorso è stato respinto grazie ai seguenti elementi forniti dagli CTU:

1. Valutazione del nesso causale tra le radiazioni ionizzanti e l'adenocarcinoma delle paratiroidi .

Hanno fatto ricorso  al "calcolo della Probabilità Causale". Essendo tale metodologia basata su evidenzi scientifiche nel campo radioepidemiologico, allo stato attuale rappresenta il  migliore strumento di valutazione probabilistica del nesso causale tra le radiazioni ionizzanti e le neoplasie.

Il calcolo della probabilità causale ha fornito valori inferiori all’1% al 95° percentile, con una valutazione di correlazione causale classificabile tra “improbabile” ed “impossibile” utilizzando i criteri della tabella redatta ai fini medico-legali, , riportata nelle Linee Guida AIRM .

2 Valutazione del  nesso causale tra i campi elettromagnetici e l'adenocarcinoma delle paratiroidi.

Facendo ricorso alle pubblicazioni scientifiche e specificatamente alla Monografia  IARC nel 2013 , secondo cui i campi elettromagnetici a RF sono “agenti possibilmente cancerogeni per l’uomo” (Gruppo 2B), hanno valutato che  non è  soddisfatto il criterio dell'idoneità lesiva.

3 Valutazione del nesso di causa tra metalli pesanti e adenocarcinoma delle paratiroidi 

anche in questo caso, essi basandosi sulle pubblicazioni scientifiche hanno valutato che non è soddisfatto il criterio  dell'idoneità lesiva dei metalli, in quanto per alcuni  metalli  sono accertati gli effetti cancerogeni per l'apparato respiratorio ma non per le paratiroidi.

L'articolo può essere letto sul sito dell'AIRM o al seguente indirizzo :

http://www.airp-asso.it/wp-content/uploads/bollettini/2016-04%20Vol.%20175%20nn%201-2.pdf

  

RADON

Che cos’è?

I radon è un gas nobile radioattivo incolore ed inodore

Quali sono le fonti del Radon?

la principale fonte di radon è il suolo  ( soprattutto di origine vulcanica) ma anche l’utilizzo di determinate lave, tufi, pozzolane e di alcuni graniti nella costruzione o nei rivestimenti interni, può contribuire ad incrementare la concentrazione di radon indoor.

Come si diffonde nelle abitazioni e/o luoghi di lavoro?

Una delle cause principali per la quale aria ricca di radon affluisce dal suolo verso l’interno degli edifici è la depressione che si viene a creare tra i locali ed il suolo, in conseguenza della differenza di temperatura tra l’interno e l’esterno dell’edificio. Più pronunciata è questa differenza, maggiore sarà la depressione all’interno della casa o dell’ambiente di lavoro.

Nel periodo invernale siccome  la differenza di temperatura tra l’interno e l’esterno è maggiore, la quantità di radon tende ad aumentare nelle abitazioni.

Quali sono gli effetti sulla salute ?

Sulla base di numerosi studi epidemiologici il radon è stato classificato dall’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC), , come cancerogeno per l’uomo. Oggi il radon è considerato la principale causa di morte per tumore ai polmoni dopo il fumo di tabacco.

Il radon  essendo un gas, dopo che è stato inalato,  facilmente viene eliminato attraverso l’espirazione  senza avere il tempo di decadere ( emettere radiazioni)  . Per tale motivo non è tanto il radon ad essere pericoloso per la salute ma i sui “figli”. 

Infatti  i  prodotti del decadimento del radon , legandosi alla polvere, al fumo o al vapore acqueo,  si depositano facilmente sulle pareti dei bronchi e dei polmoni,  quando decadono emettono radiazioni ionizzanti che possono  danneggiare il DNA delle cellule.

La maggior parte dei danni al DNA viene riparata da appositi meccanismi cellulari, ma alcuni di essi possono persistere e con il tempo svilupparsi in un tumore polmonare 

Essendo il Radon un cancerogeno non è possibile fissare una dose soglia oltre la quale si sviluppa la neoplasia  ma all'aumento della dose assorbita e del tempo di esposizione aumenta la probabilità di comparsa del tumore.

Quanto aumenta il rischio di tumore polmonare a causa dell’esposizione al radon ?

Il rischio aumenta proporzionalmente alla concentrazione di radon e alla durata dell’esposizione. Per persone esposte al radon per circa 30 anni, l’analisi degli studi epidemiologici effettuati in 11 Paesi Europei, tra cui l’Italia, ha evidenziato un aumento di rischio di circa il 16% ogni 100 Bq/m3 di concentrazione di radon. La gran parte della popolazione italiana è esposta ad una concentrazione media di radon inferiore a 100 Bq/m3.

Nelle abitazioni: la raccomandazione pubblicata nel 1990 dalla Commissione Europea 90/143 raccomandava un livello di riferimento di 400 Bq/metro cubo per le abitazioni. L’Italia, a differenza di diversi altri Paesi europei, non ha recepito questa raccomandazione, né adottato altra norma specifica per il radon. A seguito dei risultati dei numerosi studi epidemiologici effettuati negli ultimi 20 anni e della conseguente rivalutazione del rischio di tumore polmonare associato all'esposizione al radon nelle abitazioni, nel 2009 l'Oms ha pubblicato il rapporto WHO Handbook on Indoor  RADON, nel quale si raccomanda che i Paesi adottino possibilmente un livello di riferimento di 100 Bq/metro cubo o comunque non superiore a 300 Bq/metro cubo. In particolare, per quanto riguarda l’Europa, un livello di riferimento non superiore 300 Bq/metro cubo sarà adottato il 6 Febbraio 2018 grazie al recepimento della nuova  direttiva europea in materia di radioprotezione pubblicata nel Dicembre 2013

Quale interazione tra il Radon e il  Fumo di sigaretta ?

Studi epidemiologici hanno dimostrato che  il rischio di tumore polmonare è molto più alto (circa 25 volte) per i fumatori rispetto ai non fumatori.

Da una stima di rischio esteso a tutta la vita effettuata per gli Stati Uniti, alla concentrazione di:

• 75 Becquerel per metro cubo: si stima che 15 fumatori su mille contrarranno un tumore al polmone contro uno solo su mille non fumatori. Questo vuol dire che un fumatore, a questa concentrazione, corre un rischio doppio rispetto a quello di morire in un incidente d’auto (in USA);
• circa 150 Bequerel per metro cubo: si stima che 29 fumatori su mille e 2 non fumatori su mille non fumatori contrarranno un tumore al polmone. Il rischio per un fumatore è, in questo caso, 100 volte superiore a quello di morire in un incidente aereo (in USA);
• circa 300 Bequerel per metro cubo: si stima che 57 fumatori su mille e 3 non fumatori su mille non fumatori contrarranno un tumore al polmone;
• circa 400 Bequerel per metro cubo: si stima che 71 fumatori su mille e 4 non fumatori su mille non fumatori contrarranno un tumore al polmone.

NORMATIVA LUOGHI DI LAVORO

In Italia la regolamentazione dell’esposizione al radon nei luoghi di lavoro è stata introdotta all’inizio del 2001 con l’entrata in vigore del Decreto Legislativo n. 241/00, che ha recepito la Direttiva 96/29/Euratom, modificando e integrando il DLgs 230/95.

Tale norma prevede la misura della concentrazione di radon in tutti i locali di lavoro posti in sotterraneo, seminterrati, o addetti alle  attività termali con presenza di radon. Inoltre la valutazione del radon deve essere effettuata  nei locali di lavoro (posti a qualunque piano) situati in aree geografiche ove il rischio da radon è più elevato.

La normativa italiana ha stabilito come soglia un valore di concentrazione media annua pari a 300 Bq/m³ per l´esposizione al gas radon negli ambienti di lavoro. Se tale livello di azione è superato  il datore di lavoro deve mettere in atto azioni di rimedio per ridurre la concentrazione di radon, e procedere a verificare l’efficacia dell’intervento con una nuova misura di durata annuale, il tutto entro 3 anni dalla prima misura. Le azioni di rimedio non sono dovute se il datore di lavoro dimostra che non viene superata la dose di 3 mSv/anno ai lavoratori, dose da valutarsi tenendo conto del tempo di permanenza nell’ambiente di lavoro. 

Ove, nonostante l'adozione di azioni di rimedio, le grandezze misurate risultino ancora superiori al livello prescritto, l'esercente adotta i provvedimenti previsti dal capo VIII  ( Tra i vari provvedimenti è obbligatoria la SORVEGLIANZA MEDICA), fintanto che ulteriori azioni di rimedio non riducano le grandezze misurate al di sotto del predetto livello di azione, tenendo conto del principio di ottimizzazione

Nelle scuole, se la concentrazione di radon supera 500 Bq/m³, non è prevista la valutazione della dose, è necessario procedere alla riduzione della concentrazione.

Al fine di valutare la dose e l’individuazione delle misure da adottare il datore di lavoro deve avvalersi di un esperto qualificato.

Oltre alla normativa specifica  a parere dello scrivente una valutazione del rischio radon deve essere effettuata anche nelle  aree geografiche  a rischio radon  non ancora identificate dalle regioni, ma che  dai dati di letteratura si evince  che in quella zona è possibile riscontare la presenza di radon superiore alla media nazionale e che ricorrono  le seguenti condizioni:

·      Ambiente di lavoro ubicate al  piano terra con  scarsa ventilazione naturale e artificiale e/o

·      Materiali di costruzione che rilasciano radon e con crepe o lesioni  dell’intonaco  e/o

·      Soluzioni di continuità del pavimento

Infatti il D.Lgs. 81/08 e s.m.i. stabilisce che:

·      la valutazione dei rischi deve riguardare tutti i rischi per la  per la sicurezza e la salute dei lavoratori ( art, 28 comma 1)

·      la valutazione deve essere globale e documentata di tutti i rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori, finalizzata ad individuare le adeguate misure di prevenzione e protezione e ad elaborare il programma delle misure atte a garantire il miglioramento nel tempo dei livelli di salute e sicurezza  (art. 2 comma 1, lettera q)

Quale obbligo per il medico competente?

Collaborare alla valutazione dei rischi

E’ chiaro che l’obbligo  del medico competente non è quello di valutare direttamente il rischio, ma così come  afferma la sentenza della della Corte di Cassazione (n. 1856 del 15 gennaio 2013),   deve informare il datore di lavoro del pericolo, quest’ultimo avrà l’obbligo di valutare  se tale pericolo per le caratteristiche dell’attività lavorativa e delle condizioni degli ambienti di lavoro,  il radon rappresenta una fonte di rischio per la salute dei lavoratori.

Al fine di allontanare qualsiasi dubbio, la misurazione e il monitoraggio della concentrazione del  Radon rappresenta  la  valutazione più  oggettiva .

Di seguito 2 link per effettuare il download di utili documenti

http://www.arpa.veneto.it/temi-ambientali/agenti-fisici/radiazioni-ionizzanti/radon/faq-domande-e-risposte-sul-radon/

http://www.salute.gov.it/imgs/c_17_opuscoliposter_160_allegato.pdf

Radiazioni ionizzanti: scelta degli accertamenti sanitari

Nella scelta degli accertamenti supplementari alla visita medica per i lavoratori classificati radioesposti,  il medico addetto alla sorveglianza medica  deve effettuare una valutazione integrata dei seguenti aspetti:
1 effetti sulla salute

2 normativa

3 Codice etico ICO

4 rischio individuale cancerogeno

5 dalle modalità di esposizione alle radiazione ionizzanti e misure preventive e protettive adottate.
5 dosimetria annuale e storica

Per quanto riguarda il primo punto:

Il  medico incaricato di radioprotezione, nell’ambito della propria attività si confronta con due grandi capitoli della radiopatologia, i danni deterministici ( oggi reazioni tissutali) (graduati e con soglia) e i danni stocastici (probabilistici)
Per i danni di tipo deterministici grazie all'evoluzione tecnologica, alle misure preventive e protettive adottate, oggi  è impossible la loro comparsa tranne che per la cataratta. Infatti  il limite annuale di dose equivalente, attualmente stabilito di 150 mSv, sarà nel prossimo futuro  portato a 20 mSv  grazie alla ICRP 118/2012 che fissa a 500 mSv sull'intera vita lavorativa  la nuova dose soglia per l'insorgenza di  cataratta .

Per i danni stocastici ammettendo una relazione di causalità lineare senza soglia, si può ipotizzare solo una limitazione degli stessi .Per il motivo di cui sopra la sorveglianza medica è finalizzata alla ricerca di eventuali effetti biologici stocastici, che colpiscono a caso gli esposti e che comprendono leucemie e tumori solidi. 
Dalla letteratura specifica si evince che per essi non esiste un valore soglia di esposizione oltre il quale si ha la certezza di comparsa dell’effetto stocastico ma al variare della dose di esposizione varia la probabilità d’insorgenza della patologia.

 È anche vero che,  se è presumibile che qualsiasi dose di esposizione è potenzialmente in grado di produrre effetti stocastici, allo stato attuale non esiste evidenzia epidemiologica che dosi inferiori a 100 mSv siano correlati a danni radioindotti. Ai FINI DELLA RADIOPROTEZIONE come ormai assunto da almeno quattro raccomandazioni della Commissione Internazionale per le Protezioni Radiologiche, il punto di base dell’impostazione rimane comunque l’ipotesi lineare senza soglia. La Commissione, pur riconoscendo la presenza di contrastanti indicazioni che porterebbero a superare tale ipotesi, tuttavia per i fini della Radioprotezione, ritiene che ci sono buone ragioni per partire da questo punto base. 

I siti a maggior interesse Radioprotezionistico sono:
Midollo osseo ( Leucemia esclusa la LLC)
Rene
Colon
Mieloma
Polmoni
Ossa
Cute (con particolare riguardo al basalioma)
Mammella
Ovaio
Vescica
Tiroide

Stomaco, Esofago

Per quanto riguarda la normativa il D.Lgs. 230/95 e succ. modifiche stabilisce che lo scopo primario della sorveglianza medica dei lavoratori radioesposti è la valutazione dello “ stato generale di salute” confrontato con le condizioni di lavoro che possono incidere , sotto il profilo sanitario, sull’idoneità al lavoro.

Inoltre nello stesso decreto  si afferma che  " la sorveglianza medica è basata sui principi che disciplinano la medicina del lavoro ( art. 83).,  quindi ai principi sanciti dall'ICOH. 

Così come stabilito dal codice ETICO ICOH, la scelta degli accertamenti sanitari devono tener conto:

1 del reale giovamento sul piano della salute degli accertamenti individuati

2 della loro invasività e dei costi sanitari e psicologici sul lavoratore

3 dei costi economici e sociali per l'azienda e per la collettività derivanti dal protocollo prescelto.

La scelta degli accertamenti sanitari deve tener conto anche dal punto 4 del primo paragrafo. Infatti grazie alle informazioni riguardanti soprattutto la familiarità, abitudini di vita e patologie pregresse o in atto è possibile valutare l'eventuale maggiore probabilità per un lavoratore di incorrere in un tumore. 

Es. per una  Lavoratrice che all'anamnesi familiare riferisce che la  madre è stata affetta da neoplasia della Mammella la scelta degli accertamenti sanitari, fermo restando la valutazione anche degli altri punti saranno indirizzati prevalentemente sulla mammella.

Altri aspetti da valutare e da integrare con con gli altri punti già esplicitati nei paragrafi precedenti sono le modalità espositive e la dosimetria storica. 

Infatti è utile per il medico che si occupa della radioprotezione essere a conoscenza non solo di quali  misure preventive e protettive  sono state adottate ma anche il tipo di irradiazione, se esterna o interna  da contaminazione, se l'irradiazione è interna, è necessario essere consapevoli di quali     radionuclidi  sono stati introdotti e in quali organi sono  stati captati e depositati. 

Es. Se i radionuclidi si depositano nella tiroide, gli accertamenti sanitari saranno indirizzati principalmente verso questo organo. ( naturalmente bisogna tener conto anche degli altri aspetti valutativi).

 Non meno importante nella valutazione degli accertamenti da utilizzare è la conoscenza   della  dose efficace sia storica che attuale, infatti dosi  prossime allo 0 non richiedono accertamenti sanitari supplementari, mentre dosi annuali  superiori a 10 mSV richiedono esami o consulenze specialistiche specifiche.
In merito al protocollo di sorveglianza medica è necessario anche tenere conto del "punto di vista" dell'AIRM . Le linee guida  affermano che non è  utile ne proficuo nell’interesse di alcuno fornire un rigido protocollo di indagini che assumerebbe un significato vincolante, fatto che è controproducente sul piano sanitario, su quello economico, e su quello sociale, alla stregua di un elenco di malattie che andrebbero considerate come preclusive per un giudizio positivo di idoneità In conformità ai principi generali fin qui indicati, saranno di seguito elencati alcuni degli accertamenti che più frequentemente possono essere prescritti.  Particolare attenzione sarà posta nella giustificazione di richiesta per eventuali esami radiologici giusto quanto disposto dal D.Lgs. 187/2000.

Comunque le linee guida AIRM CONSIGLIANO il seguente protocollo di sorveglianza medica:
Visita medica preventiva:

• Somministrazione di una checklist per la individuazione di soggetti a rischio neoplastico potenzialmente più elevato rispetto alla popolazione generale
• Emocromo con formula e piastrine;
• Creatininemia;
• Alt, Ast, GammaGt, 
• Esame urine completo
• Visita oculistica ( per il cristallino)

Se ritenuto opportuno dal medico di radioprotezione,  sulla base delle valutazioni di cui ai precedenti paragrafi da EFFETTUARE CASO PER CASO  possono essere utilizzati uno o più dei seguenti accertamenti:

• Visita dermatologica 
• Ecografia tiroidea e TSH
• Sangue occulto nelle feci
• P.S.A. ;
• Consulenza senologica per eventuale mammografia;
• Pap-test;
• Ecografia addome.
• Ecografia pelvica 
• Ecografia vescicale e renale

Accertamenti fibalizzati alla valutazione dello stato generale di salute, opportunamente coordinati con gli accertamenti precedenti sono proposti:

• glicemia
• Bilirubina tot e frazionata
• colesterolo totale HDL
• Trigliceridi
• ECG

Visita medica periodica (così come stabilita per legge)

• periodicità Semestrale per i lavoratori classificati in categoria A, 
• periodicità Annuale per i lavoratori classificati in categoria B,)

Per la scelta degli accertamenti supplementari alla visita medica valgono le stesse valutazioni effettuate per la visita preventiva.   
VISITA OCULISTICA per il cristallino se dosi equivalenti al cristallino > 10 mSv/anno e o attività ospedaliera interventistica, periodicità biennale.
Da quanto su esposto si comprende che il protocollo di sorveglianza medica ma anche altri aspetti della radioprotezione ha più una valenza personale che di gruppo.