"Rivisitazione casi e modalità accertamento assunzione alcol, stupefacenti, e verifica di una condizione di alcol dipendenza e tossicodipendenza sono in arrivo?

Il Ministro della Salute il 13 Luglio ha trasmesso alla Regione Piemonte gli indirizzi per la prevenzione di infortuni gravi e mortali correlati all’assunzione di alcolici di sostanze stupefacenti, l’accertamento di condizioni di alcol dipendenza e di tossicodipendenza e il coordinamento delle azioni di vigilanza.

La trasmissione degli “Indirizzi in oggetto” sono stati trasmessi alla ragione Piemonte perché  essendo coordinatrice della commissione salute, deve fornire  l’assenso tecnico.

Il documento “ha lo scopo” di evitare interpretazioni e applicazioni differenziate della normativa che hanno determinato una applicazione non uniforme sul territorio nazionale.

Anche se nel documento sono specificate le modalità per l’accertamento  dell’assunzione sporadica delle sostanze stupefacenti e alcol, dell’alcol dipendenza e tossicodipendenza, di seguito riporto solo alcuni passaggi in merito alle problematiche relative all’assunzione di alcol nei luoghi di lavoro.

I dubbi interpretativi correlati all’assunzione dell’alcol originano sia dall’articolo 15 della legge 125/2001 ( divieto di assunzione e somministrazione di alcol , “abuso acuto”) e sia dall’articolo 41 del D.Lgs. 81/08  ( alcoldipendenza)

Per l’Abuso acuto la normativa di riferimento stabilisce che :

·       Nelle attivita' lavorative che comportano un elevato rischio di infortuni sul lavoro ovvero per la sicurezza, l'incolumita' o la salute dei terzi, e' fatto divieto di assunzione e di somministrazione di bevande alcoliche e superalcoliche.

·      per le finalita' previste dal presente articolo i controlli alcolimetrici nei luoghi di lavoro possono essere effettuati esclusivamente dal medico competente, ovvero dai medici del lavoro dei servizi per la prevenzione e la sicurezza negli ambienti di lavoro con funzioni di vigilanza competenti per territorio delle aziende unita' sanitarie locali.

 La  Conferenza Stato Regioni, il 16 marzo 2006, ha indicato le attività lavorative ad elevato rischio infortuni

Successivamente Il comma 4 dell’articolo 41 del D.Lgs. 81/08, invece stabilisce  che nei casi e alle condizioni previste dall’ordinamento, in occasione delle visite mediche preventive, periodiche,  rientro al lavoro dopo 60 giorni per assenza per motivi di salute e visite mediche preventive, devono essere verificate condizioni di alcol dipendenza.

Inoltre il comma 4 bis dello stesso articolo ha stabilito che: Entro il 31 dicembre 2009, con accordo in Conferenza Stato-regioni, adottato previa consultazione delle parti sociali, vengono rivisitate le condizioni e le modalità per l’accertamento della tossicodipendenza e della alcol dipendenza.

Dalla  lettura della normativa possiamo evincere che sono stati stabiliti degli obblighi ma non le modalità per l’adempimento , per tale motivo nel corso degli anni alcune Regioni hanno deliberato sul binomio alcol-lavoro pubblicando diversi documenti che con varie denominazioni, e con indicazioni differenti su alcuni punti che hanno determinato modalità di comportamento diverso non solo tra le varie regioni, ma in alcuni casi, anche tra ASL diverse della stessa regione. Per tale motivo  il Medio Competente nei casi in cui  segue  più insediamenti della stessa azienda distribuiti sul territorio nazionale ha dovuto “calibrare” i protocolli di sorveglianza sanitaria allineandoli all’ASL di riferimento.

I dubbi che nel corso degli anni hanno generato accese discussioni sono stati seguenti : E’ obbligatorio per i medici competenti effettuare i test alcolimetrici?, con quale periodicità?, tutti i lavoratori  che svolgono mansioni comprese nell’allegato dell’intesa del 16 marzo 2006 devono essere sottoposti ai test alcolimetrici o solo una percentuale di essi?, quale matrice biologica è  più idonea per la verifica?, quale deve essere il valore del test per essere valutato positivo?, il medico competente deve formulare un giudizio di idoneità?, i  lavoratori che sono in reperibilità possono bere alcolici?, i lavoratori possono bere alcolici  prima dell’entrata al lavoro?, è obbligatorio l’accertamento per la verifica di una condizione di alcoldipendenza?, quali sono gli accertamenti sanitari utili per la diagnosi di alcoldipendenza?

Ebbene il  documento che allo stato attuale è al “vaglio” della Regione Piemonte riporta le  seguenti risposte ai precedenti quesiti:

Per i lavoratori che svolgono una mansione compresa nell’allegato per cui è vietato bere e somministrare alcolici

·      vige l’obbligo di sorveglianza sanitaria,

·      devono essere effettuati ogni anno per almeno il 20% del totale dei lavoratori test a sorpresa per verificare l’assenza di assunzione di alcol,

·      la matrice di elezione per la verifica dell’assunzione di alcolici è il respiro,

·      il test è positivo per un valore diverso da 0 durante il turno di lavoro, in tal caso il lavoratore è “giudicato non idoneo per il turno di lavoro,

·      se il test alcolimetrico è effettuato entro 60 minuti dall’ingresso al lavoro , il lavoratore non può iniziare a lavorare fino a quanto il valore non ritorna a 0,

·      per i lavoratori riscontrati positivi al test di screening il medico competente provvederà ad attivare un monitoraggio individuale, attraverso controlli a sorpresa e con frequenza predeterminata sulla base della valutazione del caso specifico,

·      ove i risultati del monitoraggio (positività a più test rapidi) o dalla visita medica inducessero a sospettare una assunzione abituale, il medico competente valuterà caso per caso, l’opportunità di chiedere l’effettuazione di un test analitico su matrice cheratinica per confermare con certezza pregresse assunzioni o richiedere direttamente al centro specialistico una consulenza per l’accertamento di condizione di alcol dipendenza. In tal caso sarà formulato un giudizio di temporanea non idoneità allo svolgimento della mansione specifica. Il lavoratore ove fattibile sarà adibito ad una mansione alternativa.

In merito alla valutazione di una condizione di alcol dipendenza il documento riporta che:

·      Le visite mediche di sorveglianza sanitaria previste dall’articolo 41 del D.Lgs. 81/08  per i lavoratori che svolgono una delle mansioni previste nell’allegato A avranno una periodicità stabilita dal medico competente in funzione degli esiti della valutazione dei rischi di assunzione di alcol e comunque con periodicità almeno triennale,

·      le visite comprendono l’anamnesi approfondita, l’esame obiettivo particolarmente accurato e rivolto ad identificare segni e sintomi suggestivi di assunzione acuta di alcol , nonché segni e sintomi riconducibili a situazioni di intossicazione cronica, condizioni di astinenza, dipendenza e presenza di patologie correlabili con abuso di alcol,

·      in caso di sospetto clinico, per avvalorare o rimuovere tale sospetto possono essere effettuati esami di laboratorio per evidenziare possibile effetti negativi dell’alcol sulla funzionalità epatica e sull’emopoiesi, quali MCV, Dosaggio gammaGT, Transaminasi,

·      in caso di sospetto clinico di possibile dipendenza possono essere richiesti test analitici su matrice cheratinica (capello) avvalendosi dell’Etilglucoronide o FAEE.

Il medico competente inoltre può ricorrere alla consulenza specialistica per la diagnosi di alcol dipendenza .

Se il testo non sarà cambiato, si evince che la CDT non farà parte dei test di laboratorio e quindi non vi sarà  alcun obbligo di effettuare tale test come invece i sostenitori della CDT  indicano di effettuare e di inserire nel protocollo di sorveglianza sanitaria.

Anche l’elenco delle attività lavorative che comportano a causa di infortunio nell’espletamento delle relative mansioni, un elevato rischio per la sicurezza, l’incolumità e la salute per i lavoratori e per i terzi è cambiato.

Riporto di seguito alcune differenze rispetto alle due “liste in vigore”

·      Innanzitutto sia per la verifica dell’assunzione di alcol e stupefacenti che per la verifica di condizioni di alcol dipendenza e tossicodipendenza sarà presente un'unica tabella di riferimento,

·      non sono presenti nell’elenco gli insegnanti di scuole pubbliche e private

·       per quanto riguarda  le attività sanitarie  dovranno essere sottoposti ai vari test chi è adibito a procedure invasive e /o espongono al rischio ferite da taglio o da punta, di cui al titolo X-bis del D.Lgs. 81/08. ( Attualmente i vari test devono essere effettuati a:  medico specialista in anestesia e rianimazione; medico specialista in chirurgia; medico ed infermiere di bordo; medico comunque preposto ad attivita' diagnostiche e terapeutiche; infermiere; operatore socio-sanitario; ostetrica caposala e ferrista; vigilatrice di infanzia o infermiere pediatrico e puericultrice, addetto ai nidi materni e ai reparti per neonati e immaturi; mansioni sociali e socio-sanitarie svolte in strutture pubbliche e private),

·      per quanto riguarda gli autisti di veicoli stradali i test dovranno essere effettuati per i lavoratori provvisti di patente di guida  categorie C,D,E . ( Attualmente anche la B),

·      attività comportanti lavori in tubazioni, canalizzazioni, recipienti, quali vasche e serbatoi e simili, nei quali possono esservi gas, vapori, polveri infiammabili od esplosivi.

Alcol assunzione stupefacenti e lavoro novità a breve

Il Ministero della Salute,  ha trasmesso alla Conferenza Stato Regioni il testo della intesa di cui all'art. 41 comma 4-bis del D.Lgs. 81/008 dal titolo "indirizzi per la prevenzione di infortuni gravi e mortali correlati all'assunzione di alcolici e stupefacenti, l'accertamento di condizioni di alcol dipendenza e di tossicodipendenza e il coordinamento delle azioni di vigilanza". 

Nelle prossime sezioni  dovrebbe esserci  l'adozione formale dell'intesa da parte della Conferenza.

Tenendo presente che l'intesa potrà essere modificata, riporto di seguito solo alcuni "passaggi"  della stessa.

Le attività lavorative che comportano, in caso di infortunio nell'espletamento delle relative mansioni, un elevato rischio per la sicurezza, l'incolumità e la salute per i lavoratori  e per i terzi sono state individuate in un unico allegato che sostituisce gli allegati dell'intesa del 16 marzo 2006 e l dell'intesa del 30 ottobre 

Riporto di seguito alcune mansioni:

• Attività sanitarie che comportano procedure invasive svolte in strutture sanitarie pubbliche o private che espongono a rischio di ferite da punta o taglio, di cui il titolo x-bis del Decreto legislativo 81/08 (novità)
• Attività di trasporto di persone o di merci pericolose
• Attività nel settore dell'edilizia e delle costruzioni: operatori che svolgono attività in quota ad altezze superiori a 2 metri

Misure da adottare da parte del datore di lavoro (riporto solo alcuni obblighi)

• La Sorveglianza sanitaria sarà obbligatoria (mansioni allegato 1)
•  Il  lavoratore che all'inizio del turno di lavoro, durante il turno di lavoro o alla ripresa del turno di lavoro presenta un alcolemia di 0,3 g/l  o in altre matrici che consentono una correlazione diretta con la concentrazione ematica, o che è risultato positivo al test di screening per l'accertamento di sostanze stupefacenti  dovrà essere allontanato dall'attività lavorativa a rischio.  Il medico competente formulerà un giudizio di non  idoneità    I lavoratori risultati positivi all'alcol test saranno sospesi dall'attività lavorativa fino a quando l'alcolemia avrà un valore pari allo 0. Se il lavoratore è risultato positivo ad una sostanza stupefacente sarà sospeso per tutto il turno di lavoro.
• vil datore di lavoro dovrà valutare l'opportunità di rendere disponibili sul posto di lavoro test rapidi per l'autocontrollo del tasso alcolemico da parte dei lavoratori
• Per "rischi particolari" valutati presenti in azienda ma che non sono compresi nell'allegato specifico, il datore di lavoro può ricorrere alla commissione ex art. 5  legge 300/statuto di lavoro costituita presso la ASL  territorialmente competente

Criteri e Procedure  per i controlli sanitari effettuati dal medico competente ( riporto solo alcuni obblighi)

• La Periodicità delle visite mediche saranno stabilite dal medico competente in funzione alla valutazione dei rischi e comunque dovrà essere almeno triennale
• In caso di sospetto clinico di possibile abuso di alcolici, possono essere effettuati esami di laboratorio come MCV, GAMMAGT E TRANSAMINASI (la CDT NON  E'INDICATA)
• Ogni anno devono essere effettuati test di screening a sorpresa   sul  10%  del totale dei lavoratori ( sull'aria espirata per la verifica dell'assunzione di alcol, nella  saliva per la verifica di sostanze stupefacenti). 
• Nei casi di positività ai test di screening il medico competente caso per caso effettuerà test a sorpresa, se anche i test a sorpresa saranno positivi, il medico competente può richiedere preliminarmente l'effettuazione del test su matrice cheratinica o richiedere al SERT o Centro Alcologico di valutare alcol e/o Tossicodipendenza. Il medico competente formulerà un giudizio di non idoneità temporaneo.
• La buprenorfina non farà parte dei metaboliti da verificare.
• Nel caso di sospetta tossico-alcoldipendenza possono essere avviati test sul capello anche su richiesta del datore di lavoro

Al seguente link è possibile effettuare il download dell'intesa 

http://www.assoprev.it/rcsgrt/wp-content/uploads/2015/12/nota-M.S.-0031413-P-20.10.2015-con-schema-di-intesa.pdf

CDT=abuso cronico di alcol o Alcoldipendenza?

 Il seguente articolo non è indirizzato  “alle problematiche” legate alla valutazione dell’alcoldipendenza, ma riporta solo i risultati della letteratura sull’utilizzo della CDT per la valutazione dell’abuso cronico di alcol.

 Che cos’è la CDT?

 La  CDT o Transferrina Desialata o transferrina carente dui carboidrati non è altro che  un marcatore biologico utilizzato per

· per rilevare l'abuso di sostanze alcoliche

·effettuare  monitoraggio dell'astinenza alcolica in soggetti in trattamento terapeutico

· scopi medico-legali quali il rinnovo della patente di guida in seguito ad una sospensione ed il rilascio del porto d'armi,

 Essa rappresenta la somma percentuale delle tre frazioni “diverse” di trasferrina rispetto alla transferrina totale.

 Come si forma la CDT?

Anche se il meccanismo non è del tutto noto, sembra che la formazione della CDT sia dovuta all’inibizione della glicosil-trasferasi da parte di un metabolita dell’etanolo. Tale inibizione enzimatica porterebbe alla formazione di “forme di trasferrina” diverse dall’originale. In particolare si formerebbero le l’asialo, monoasialo e disialo trasferrina .

 Quante  e per quanto tempo le unità alcoliche  devono essere assunte  per  determinare  un valore anomalo della CDT?

I valori della CDT aumentano dopo almeno 7 giorni di assunzione di etanolo in quantità comprese tra 50-80 g/die. Le alterazioni nel pattern della CDT scompaiono dopo due settimane circa dalla completa astensione dal consumo di bevande alcoliche.

1 unità alcolica= 12 grammi di etanolo

12 grammi di etanolo corrispondono a circa un bicchiere di vino da 125 ml, o a una birra da 330 ml o un bicchierino di 40 ml di superalcolico. Quindi sono necessari almeno 5 unità alcoliche al giorno per almeno una settimana per riscontrare in aumento di tale marcatore biologico

 Oltre all’assunzione di alcol, si conoscono altre “condizioni” che possono essere la causa dell’aumento dei valori della CDT?

 L’aumento della CDT è stato riscontrato:

· nelle patologie che comportano danno epatico come la cirrosi biliare, le epatopatie croniche virali, e l’epatocarcinoma

· assunzione di alcuni farmaci come gli ACE-INIBITORI,  Antidiabetici orali, Estroprogestinici .

· Recenti studi indicherebbero alterazioni della CDT in altre patologie della glicosilazione come la malattia ostruttiva polmonare

· Un aumento della CDT è stato ipotizzato anche nella anoressia nervosa.

 Perchè la CDT è ritenuta  il  migliore marcatore biologico per la verifica di  un “abuso cronico” di alcol?

I dati di letteratura indicano che la CDT rispetto ad altri parametri, come la GGT, le Transaminasi e l' MCV , è il parametro con migliori sensibilità e specificità, che sono risultate pari a 90% e 98%, rispettivamente;

Inoltre il valore predittivo negativo è risultato del 99%, mentre la predittività positiva del 45%

In un lavoratore il riscontro di un valore di CDT superiore  al valore di  di riferimento permette di diagnosticare una alcoldipendenza  o  che  il lavoratore  fa  abuso cronico di alcol ?

La risposta è negativa per due motivi

1. Se la predittività positiva è del 45%, vuol dire che solo il 45% dei lavoratori con valori di CDT  superiori al cut off  “abusano nell’assunzione dell’alcol”

2. secondo il DSM-IV è necessario, per stabilire la diagnosi di un’alcoldipendenza, che almeno tre di sette criteri si presentino nell’arco di 12 mesi in un determinato momento.

 Come è possibile aumentare la predittività positiva della CDT?

E’ possibile aumentare la predittività positiva  associando la CDT con l’MCV  o con  la GGT.

Anche con tali associazioni la predittività positiva migliora di poco, infatti con la prima associazione la predittività positiva passa dal 45% al  50% mentre con la seconda associazione la predittività positiva passa dal 45% al  60 %

 Da quanto riportato si evince che, nonostante la   CDT sia  considerata un parametro importante per la diagnosi dell’abuso cronico di bevande alcoliche, la  sua positività non può essere assunta come certezza d’abuso.