Lavoro sedentario e patologie associate quando un documento di indirizzo per gli ispettori richiede una lettura critica
Il documento dichiara infatti di mirare ad aumentare le competenze degli ispettori del lavoro nell’analisi delle valutazioni dei rischi e delle misure di gestione dei rischi, con particolare riferimento alla prevenzione delle malattie cardiovascolari.
Proprio questa finalità rende necessaria una particolare cautela nell’interpretazione di alcuni passaggi.
Il documento associa infatti alla postura seduta prolungata la seguente pluralità di effetti sulla salute: malattie cardiovascolari, diabete di tipo 2, obesità, disturbi muscoloscheletrici, in particolare lombalgia e disturbi di schiena, collo e spalle, alcuni tipi di tumore, con particolare riferimento al tumore della mammella e del colon, problemi di salute mentale e mortalità prematura.
Ritengo che presentate in forma schematica, tali associazioni possono essere facilmente interpretate come una relazione lineare:
postura seduta prolungata → esposizione a rischio → specifica patologia.
Pertanto questo passaggio richiede un approfondimento.
Nella medicina del lavoro occorre distinguere almeno tre concetti:
👉associazione epidemiologica,
👉plausibilità biologica
👉causalità.
Se negli studi epidemiologici una determinata condizione risulta statisticamente più frequente nei soggetti maggiormente sedentari, possiamo parlare di associazione.
Se esistono meccanismi fisiopatologici capaci di spiegare quella relazione, possiamo aggiungere un elemento di plausibilità biologica.
Ma nessuno dei due passaggi, isolatamente considerato, consente automaticamente di affermare che quella determinata esposizione lavorativa abbia causato una specifica patologia nel singolo lavoratore.
La distinzione diventa ancora più importante quando gli studi riguardano il comportamento sedentario complessivo della persona e i risultati vengono successivamente trasferiti alla sedentarietà professionale.
Sono concetti correlati, ma non necessariamente sovrapponibili.
Una persona può svolgere un’attività lavorativa sedentaria ed essere molto attiva nel resto della giornata mentre un’altra può avere un lavoro relativamente dinamico e trascorrere molte ore seduta nel tempo libero.
L’esposizione professionale deve pertanto essere distinta dal comportamento sedentario complessivo.
Riflessioni sulle patologie e disturbi riportati nel documento
Tumore della mammella e del colon, associazione non significa malattia professionale
Particolare attenzione merita il riferimento del documento ad alcuni tumori, soprattutto della mammella e del colon.
La letteratura epidemiologica ha individuato associazioni tra elevati livelli di comportamento sedentario e incidenza di alcune neoplasie.
Questo dato è certamente rilevante ai fini della promozione della salute e della prevenzione.
È però molto diverso dall’affermare che la postura seduta durante il lavoro rappresenti, da sola, una causa dimostrata di carcinoma mammario o del colon nel singolo lavoratore.
Gli studi sono prevalentemente osservazionali e devono confrontarsi con numerosi possibili fattori di confondimento come : attività fisica complessiva, adiposità, alimentazione, consumo di alcol, età, fattori metabolici e ormonali, familiarità e numerosi altri determinanti individuali e ambientali.
Una tabella che inserisce semplicemente “alcuni tipi di tumore, in particolare tumore al seno e tumore del colon” tra gli effetti della postura seduta prolungata rischia quindi se isolata dal contesto scientifico, di attribuire alla relazione una forza causale superiore a quella effettivamente dimostrata.
Lombalgia, stare seduti non equivale automaticamente a sovraccaricare il rachide
Un ragionamento analogo sebbene per motivazioni differenti riguarda i disturbi muscoloscheletrici.
Il documento associa alla postura seduta prolungata lombalgia e disturbi della schiena, del collo e delle spalle.
Anche questa affermazione necessita di essere contestualizzata.
La posizione seduta non determina necessariamente un maggiore carico biomeccanico sul rachide rispetto alla stazione eretta in qualsiasi condizione.
Occorre considerare come il lavoratore è seduto, la posizione del bacino, il mantenimento della lordosi lombare, l’inclinazione del tronco, il supporto dello schienale, l’altezza e le caratteristiche della seduta, la posizione degli arti superiori, la durata della postura e soprattutto la possibilità di modificarla.
Il problema è quindi molto più articolato della semplice equivalenza:
lavoro seduto = sovraccarico del rachide.
Una postura seduta ergonomicamente adeguata e frequentemente modificata non è equivalente a una postura seduta incongrua mantenuta staticamente per ore.
Anche in questo caso devono essere distinti la postura, la staticità, la durata, l’ergonomia della postazione e la variabilità posturale.
Diabete di tipo 2, una relazione biologicamente più consistente
Per il diabete di tipo 2 il quadro presenta elementi di maggiore consistenza.
La prolungata inattività delle grandi masse muscolari, soprattutto degli arti inferiori, determina una riduzione dell’utilizzazione muscolare del glucosio e può influenzare negativamente la sensibilità insulinica e il metabolismo glucidico.
Studi sperimentali hanno inoltre dimostrato che interrompere periodicamente la seduta con brevi periodi di attività muscolare può migliorare la risposta glicemica e insulinica post-prandiale.
Esiste pertanto una plausibilità biologica significativa, accompagnata da evidenze epidemiologiche.
Anche in questo caso tuttavia, resta necessario distinguere il comportamento sedentario complessivo dall’esposizione professionale e, soprattutto, il rischio nella popolazione dall’attribuzione causale nel singolo individuo.
Obesità
Ancora più complesso è il rapporto con l’obesità.
Il ridotto dispendio energetico associato alla sedentarietà rende intuitivamente plausibile una relazione con l’aumento ponderale.
L’obesità tuttavia è una condizione multifattoriale nella quale intervengono bilancio energetico complessivo, alimentazione, attività fisica, fattori metabolici, genetici, ambientali e comportamentali.
Inoltre non può essere esclusa la causalità inversa: non soltanto una maggiore sedentarietà potrebbe contribuire all’aumento ponderale, ma una persona con obesità potrebbe essere maggiormente sedentaria.
Anche in questo caso una semplice freccia “postura seduta → obesità” rappresenterebbe una semplificazione eccessiva.
Un documento destinato ad aumentare le competenze degli ispettori nell’analisi delle valutazioni dei rischi e delle misure di gestione può concretamente orientare l’attività di vigilanza attraverso una trasposizione automatica nell’attività ispettiva
Un ispettore soprattutto quando non possiede una specifica formazione medica, potrebbe ragionevolmente utilizzare il documento come riferimento tecnico e, di fronte a un’attività caratterizzata da postura seduta prolungata, chiedersi:
il rischio per la salute derivante dalla postura seduta prolungata è stato adeguatamente valutato nel DVR?
e, conseguentemente:
sono state individuate appropriate misure tecniche, organizzative e procedurali per eliminarlo o ridurlo?
Sono domande certamente pertinenti nell’ambito dell’attività di prevenzione e vigilanza. Il problema nasce quando le patologie riportate schematicamente nel documento vengono interpretate non più come esiti per i quali la letteratura ha evidenziato con diversa forza associazioni con il comportamento sedentario, ma come conseguenze direttamente attribuibili all’esposizione lavorativa.
Il rischio interpretativo diventa particolarmente evidente nell’ambito delle deleghe di indagine per sospetta malattia professionale.
Si consideri, ad esempio, il caso di un lavoratore affetto da neoplasia del colon, neoplasia mammaria, diabete di tipo 2 o obesità che abbia svolto per molti anni un’attività prevalentemente sedentaria.
La lettura isolata della tabella del documento potrebbe indurre a costruire una sequenza apparentemente lineare:
lavoro sedentario → patologia indicata nel documento → possibile origine professionale.
Ma questo passaggio non è scientificamente automatico.
Il fatto che una patologia sia riportata tra gli effetti sulla salute associati alla sedentarietà non dimostra che nel singolo caso essa sia stata causata dall’attività lavorativa sedentaria. Occorre distinguere l’associazione epidemiologica osservata nelle popolazioni dalla ricostruzione del nesso causale individuale, che richiede una valutazione specifica dell’esposizione professionale, della durata e dell’intensità della stessa, della relazione temporale, della forza delle evidenze disponibili, della plausibilità biologica e dei molteplici fattori di rischio professionali ed extraprofessionali concorrenti.
Il problema è particolarmente evidente per patologie multifattoriali quali neoplasie, obesità e diabete di tipo 2, nelle quali possono concorrere numerosi determinanti individuali, comportamentali, metabolici, genetici e ambientali.
Una pubblicazione destinata a orientare l’attività ispettiva dovrebbe pertanto rendere chiaramente riconoscibile la differenza tra: associazione epidemiologica e elemento utile alla prevenzione oltre che nesso causale individuale e conclusione medico-legale da dimostrare nel caso concreto.
La distinzione assume rilievo anche nella verifica del DVR. Il fatto che il documento riporti determinate patologie tra gli effetti associati alla postura seduta prolungata non comporta automaticamente che la mancata elencazione nominale di ciascuna di esse nel DVR equivalga a una mancata o inadeguata valutazione del rischio.
Analogamente, nelle aziende nelle quali opera il medico competente, l’assenza nel DVR di un riferimento esplicito a una determinata patologia non può trasformarsi automaticamente nella prova di una mancata collaborazione del medico competente alla valutazione dei rischi.
Occorre invece verificare quale fosse concretamente l’esposizione, come sia stata caratterizzata, quali conoscenze scientifiche fossero applicabili, quali misure preventive siano state adottate e quale contributo il medico competente abbia effettivamente fornito nell’ambito delle proprie competenze.
Diversamente si rischia una pericolosa inversione del procedimento logico:
1. la patologia è citata nel documento , 2. il lavoratore è stato sedentario , 3. la patologia viene considerata lavoro-correlata , 4. la sua mancata previsione nel DVR viene interpretata come carenza della valutazione , 5. viene ipotizzata, conseguentemente, anche una mancata collaborazione del medico competente, 6. Responsabilità ognuno per le proprie competenze il datore di lavoro e il medico competente.
Un documento di indirizzo può rappresentare un importante strumento per individuare un possibile rischio e orientare la prevenzione, non può per il solo fatto di riportare un’associazione epidemiologica, trasformare tale associazione in una presunzione di causalità professionale né costituire, isolatamente considerato, il presupposto scientifico per attribuire una specifica patologia all’attività lavorativa.
Un documento di prevenzione non è automaticamente uno standard prescrittivo.
Il fatto che una pubblicazione sia reperibile attraverso un sito istituzionale o sia destinata alla formazione e all’orientamento degli ispettori ne aumenta certamente la rilevanza pratica.
Ciò non significa tuttavia, che ogni affermazione contenuta nel documento acquisti automaticamente il valore di una norma giuridica, o di uno standard tecnico cogente.
Ecco il link del documento
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