Radiazioni ionizzanti: scelta degli accertamenti sanitari

Nella scelta degli accertamenti supplementari alla visita medica per i lavoratori classificati radioesposti,  il medico addetto alla sorveglianza medica  deve effettuare una valutazione integrata dei seguenti aspetti:
1 effetti sulla salute

2 normativa

3 Codice etico ICO

4 rischio individuale cancerogeno

5 dalle modalità di esposizione alle radiazione ionizzanti e misure preventive e protettive adottate.
5 dosimetria annuale e storica

Per quanto riguarda il primo punto:

Il  medico incaricato di radioprotezione, nell’ambito della propria attività si confronta con due grandi capitoli della radiopatologia, i danni deterministici ( oggi reazioni tissutali) (graduati e con soglia) e i danni stocastici (probabilistici)
Per i danni di tipo deterministici grazie all'evoluzione tecnologica, alle misure preventive e protettive adottate, oggi  è impossible la loro comparsa tranne che per la cataratta. Infatti  il limite annuale di dose equivalente, attualmente stabilito di 150 mSv, sarà nel prossimo futuro  portato a 20 mSv  grazie alla ICRP 118/2012 che fissa a 500 mSv sull'intera vita lavorativa  la nuova dose soglia per l'insorgenza di  cataratta .

Per i danni stocastici ammettendo una relazione di causalità lineare senza soglia, si può ipotizzare solo una limitazione degli stessi .Per il motivo di cui sopra la sorveglianza medica è finalizzata alla ricerca di eventuali effetti biologici stocastici, che colpiscono a caso gli esposti e che comprendono leucemie e tumori solidi. 
Dalla letteratura specifica si evince che per essi non esiste un valore soglia di esposizione oltre il quale si ha la certezza di comparsa dell’effetto stocastico ma al variare della dose di esposizione varia la probabilità d’insorgenza della patologia.

 È anche vero che,  se è presumibile che qualsiasi dose di esposizione è potenzialmente in grado di produrre effetti stocastici, allo stato attuale non esiste evidenzia epidemiologica che dosi inferiori a 100 mSv siano correlati a danni radioindotti. Ai FINI DELLA RADIOPROTEZIONE come ormai assunto da almeno quattro raccomandazioni della Commissione Internazionale per le Protezioni Radiologiche, il punto di base dell’impostazione rimane comunque l’ipotesi lineare senza soglia. La Commissione, pur riconoscendo la presenza di contrastanti indicazioni che porterebbero a superare tale ipotesi, tuttavia per i fini della Radioprotezione, ritiene che ci sono buone ragioni per partire da questo punto base. 

I siti a maggior interesse Radioprotezionistico sono:
Midollo osseo ( Leucemia esclusa la LLC)
Rene
Colon
Mieloma
Polmoni
Ossa
Cute (con particolare riguardo al basalioma)
Mammella
Ovaio
Vescica
Tiroide

Stomaco, Esofago

Per quanto riguarda la normativa il D.Lgs. 230/95 e succ. modifiche stabilisce che lo scopo primario della sorveglianza medica dei lavoratori radioesposti è la valutazione dello “ stato generale di salute” confrontato con le condizioni di lavoro che possono incidere , sotto il profilo sanitario, sull’idoneità al lavoro.

Inoltre nello stesso decreto  si afferma che  " la sorveglianza medica è basata sui principi che disciplinano la medicina del lavoro ( art. 83).,  quindi ai principi sanciti dall'ICOH. 

Così come stabilito dal codice ETICO ICOH, la scelta degli accertamenti sanitari devono tener conto:

1 del reale giovamento sul piano della salute degli accertamenti individuati

2 della loro invasività e dei costi sanitari e psicologici sul lavoratore

3 dei costi economici e sociali per l'azienda e per la collettività derivanti dal protocollo prescelto.

La scelta degli accertamenti sanitari deve tener conto anche dal punto 4 del primo paragrafo. Infatti grazie alle informazioni riguardanti soprattutto la familiarità, abitudini di vita e patologie pregresse o in atto è possibile valutare l'eventuale maggiore probabilità per un lavoratore di incorrere in un tumore. 

Es. per una  Lavoratrice che all'anamnesi familiare riferisce che la  madre è stata affetta da neoplasia della Mammella la scelta degli accertamenti sanitari, fermo restando la valutazione anche degli altri punti saranno indirizzati prevalentemente sulla mammella.

Altri aspetti da valutare e da integrare con con gli altri punti già esplicitati nei paragrafi precedenti sono le modalità espositive e la dosimetria storica. 

Infatti è utile per il medico che si occupa della radioprotezione essere a conoscenza non solo di quali  misure preventive e protettive  sono state adottate ma anche il tipo di irradiazione, se esterna o interna  da contaminazione, se l'irradiazione è interna, è necessario essere consapevoli di quali     radionuclidi  sono stati introdotti e in quali organi sono  stati captati e depositati. 

Es. Se i radionuclidi si depositano nella tiroide, gli accertamenti sanitari saranno indirizzati principalmente verso questo organo. ( naturalmente bisogna tener conto anche degli altri aspetti valutativi).

 Non meno importante nella valutazione degli accertamenti da utilizzare è la conoscenza   della  dose efficace sia storica che attuale, infatti dosi  prossime allo 0 non richiedono accertamenti sanitari supplementari, mentre dosi annuali  superiori a 10 mSV richiedono esami o consulenze specialistiche specifiche.
In merito al protocollo di sorveglianza medica è necessario anche tenere conto del "punto di vista" dell'AIRM . Le linee guida  affermano che non è  utile ne proficuo nell’interesse di alcuno fornire un rigido protocollo di indagini che assumerebbe un significato vincolante, fatto che è controproducente sul piano sanitario, su quello economico, e su quello sociale, alla stregua di un elenco di malattie che andrebbero considerate come preclusive per un giudizio positivo di idoneità In conformità ai principi generali fin qui indicati, saranno di seguito elencati alcuni degli accertamenti che più frequentemente possono essere prescritti.  Particolare attenzione sarà posta nella giustificazione di richiesta per eventuali esami radiologici giusto quanto disposto dal D.Lgs. 187/2000.

Comunque le linee guida AIRM CONSIGLIANO il seguente protocollo di sorveglianza medica:
Visita medica preventiva:

• Somministrazione di una checklist per la individuazione di soggetti a rischio neoplastico potenzialmente più elevato rispetto alla popolazione generale
• Emocromo con formula e piastrine;
• Creatininemia;
• Alt, Ast, GammaGt, 
• Esame urine completo
• Visita oculistica ( per il cristallino)

Se ritenuto opportuno dal medico di radioprotezione,  sulla base delle valutazioni di cui ai precedenti paragrafi da EFFETTUARE CASO PER CASO  possono essere utilizzati uno o più dei seguenti accertamenti:

• Visita dermatologica 
• Ecografia tiroidea e TSH
• Sangue occulto nelle feci
• P.S.A. ;
• Consulenza senologica per eventuale mammografia;
• Pap-test;
• Ecografia addome.
• Ecografia pelvica 
• Ecografia vescicale e renale

Accertamenti fibalizzati alla valutazione dello stato generale di salute, opportunamente coordinati con gli accertamenti precedenti sono proposti:

• glicemia
• Bilirubina tot e frazionata
• colesterolo totale HDL
• Trigliceridi
• ECG

Visita medica periodica (così come stabilita per legge)

• periodicità Semestrale per i lavoratori classificati in categoria A, 
• periodicità Annuale per i lavoratori classificati in categoria B,)

Per la scelta degli accertamenti supplementari alla visita medica valgono le stesse valutazioni effettuate per la visita preventiva.   
VISITA OCULISTICA per il cristallino se dosi equivalenti al cristallino > 10 mSv/anno e o attività ospedaliera interventistica, periodicità biennale.
Da quanto su esposto si comprende che il protocollo di sorveglianza medica ma anche altri aspetti della radioprotezione ha più una valenza personale che di gruppo.