Alcol assunzione stupefacenti e lavoro novità a breve

Il Ministero della Salute,  ha trasmesso alla Conferenza Stato Regioni il testo della intesa di cui all'art. 41 comma 4-bis del D.Lgs. 81/008 dal titolo "indirizzi per la prevenzione di infortuni gravi e mortali correlati all'assunzione di alcolici e stupefacenti, l'accertamento di condizioni di alcol dipendenza e di tossicodipendenza e il coordinamento delle azioni di vigilanza". 

Nelle prossime sezioni  dovrebbe esserci  l'adozione formale dell'intesa da parte della Conferenza.

Tenendo presente che l'intesa potrà essere modificata, riporto di seguito solo alcuni "passaggi"  della stessa.

Le attività lavorative che comportano, in caso di infortunio nell'espletamento delle relative mansioni, un elevato rischio per la sicurezza, l'incolumità e la salute per i lavoratori  e per i terzi sono state individuate in un unico allegato che sostituisce gli allegati dell'intesa del 16 marzo 2006 e l dell'intesa del 30 ottobre 

Riporto di seguito alcune mansioni:

• Attività sanitarie che comportano procedure invasive svolte in strutture sanitarie pubbliche o private che espongono a rischio di ferite da punta o taglio, di cui il titolo x-bis del Decreto legislativo 81/08 (novità)
• Attività di trasporto di persone o di merci pericolose
• Attività nel settore dell'edilizia e delle costruzioni: operatori che svolgono attività in quota ad altezze superiori a 2 metri

Misure da adottare da parte del datore di lavoro (riporto solo alcuni obblighi)

• La Sorveglianza sanitaria sarà obbligatoria (mansioni allegato 1)
•  Il  lavoratore che all'inizio del turno di lavoro, durante il turno di lavoro o alla ripresa del turno di lavoro presenta un alcolemia di 0,3 g/l  o in altre matrici che consentono una correlazione diretta con la concentrazione ematica, o che è risultato positivo al test di screening per l'accertamento di sostanze stupefacenti  dovrà essere allontanato dall'attività lavorativa a rischio.  Il medico competente formulerà un giudizio di non  idoneità    I lavoratori risultati positivi all'alcol test saranno sospesi dall'attività lavorativa fino a quando l'alcolemia avrà un valore pari allo 0. Se il lavoratore è risultato positivo ad una sostanza stupefacente sarà sospeso per tutto il turno di lavoro.
• vil datore di lavoro dovrà valutare l'opportunità di rendere disponibili sul posto di lavoro test rapidi per l'autocontrollo del tasso alcolemico da parte dei lavoratori
• Per "rischi particolari" valutati presenti in azienda ma che non sono compresi nell'allegato specifico, il datore di lavoro può ricorrere alla commissione ex art. 5  legge 300/statuto di lavoro costituita presso la ASL  territorialmente competente

Criteri e Procedure  per i controlli sanitari effettuati dal medico competente ( riporto solo alcuni obblighi)

• La Periodicità delle visite mediche saranno stabilite dal medico competente in funzione alla valutazione dei rischi e comunque dovrà essere almeno triennale
• In caso di sospetto clinico di possibile abuso di alcolici, possono essere effettuati esami di laboratorio come MCV, GAMMAGT E TRANSAMINASI (la CDT NON  E'INDICATA)
• Ogni anno devono essere effettuati test di screening a sorpresa   sul  10%  del totale dei lavoratori ( sull'aria espirata per la verifica dell'assunzione di alcol, nella  saliva per la verifica di sostanze stupefacenti). 
• Nei casi di positività ai test di screening il medico competente caso per caso effettuerà test a sorpresa, se anche i test a sorpresa saranno positivi, il medico competente può richiedere preliminarmente l'effettuazione del test su matrice cheratinica o richiedere al SERT o Centro Alcologico di valutare alcol e/o Tossicodipendenza. Il medico competente formulerà un giudizio di non idoneità temporaneo.
• La buprenorfina non farà parte dei metaboliti da verificare.
• Nel caso di sospetta tossico-alcoldipendenza possono essere avviati test sul capello anche su richiesta del datore di lavoro

Al seguente link è possibile effettuare il download dell'intesa 

http://www.assoprev.it/rcsgrt/wp-content/uploads/2015/12/nota-M.S.-0031413-P-20.10.2015-con-schema-di-intesa.pdf

Obesità-Sovrappeso Emergenza in Medicina del Lavoro

Secondo il rapporto Osservasalute 2013,  in Italia,  più di un terzo della popolazione adulta (35,6%) è in sovrappeso, mentre una persona su dieci è obesa (10,4%). Le Regioni meridionali presentano la prevalenza più alta di persone obese (Puglia 12,9% e Molise 13,5%) rispetto a quelle settentrionali (obese: Liguria 6,9% e Bolzano 7,5%); 

In ambito lavorativo l'obesità è associata ad un aumento dell'assenteismo, della disabilità, degli infortuni,  dei giudizi  di idoneità con limitazione e della riduzione della produttività. 

Vista l'alta frequenza dell'obesità  e del sovrappeso nella popolazione generale, è frequente che il medico competente durante l'attività di sorveglianza sanitaria si "imbatte" in  tali lavoratori.   Per tali lavoratori  grazie alle caratteristiche fisiopatologiche della "condizione di Obesità", un rischio specifico valutato basso per il "lavoratore standard"  può essere causa di un danno  alla salute.

Infatti  lavoratori obesi:  

• a causa della riduzione dell'escursione articolare  e del sovraccarico biomeccanico delle strutture osteoarticolari   hanno una prevalenza maggiore rispetto ai lavoratori in normopeso  disturbi all'apparato locomotore. In particolare  i distretti osteoarticolari maggiormente interessati sono: la colonna vertebrale, le  ginocchia e le articolazioni coxofemorali. 

• a causa dell'aumento del tessuto adiposo e della pressione nel canale del carpo la  velocità di conduzione del nervo mediano al polso  è diminuita hanno  una probabilità di 4 volte maggiore di sviluppare una sindrome del tunnel carpale rispetto ai lavoratori in normopeso. 

• a causa della  riduzione della forza muscolare per riduzione della massa magra (10%)  associata alle altre condizioni di frequente riscontro negli obesi come la riduzione dei volumi polmonari e all'aumento del volume ematico circolante hanno  ridotta capacità lavorativa. La ridotta capacità lavorativa    rappresenta un fattore limitante lo sforzo fisico caratteristico degli obesi.

Inoltre  gli studi epidemiologici hanno dimostrato  che l'obesità e il sovrappeso   sono frequentemente associati alla sindrome metabolica  e   che è stato riscontrato un'associazione tra IMC e l'incremento delle seguenti malattie: ipertensione arteriosa,  malattia ischemica sia cardiaca che cerebrale, diabete mellito di tipo 2, osteoporosi,  tumori localizzati all'intestino, all'endometrio , alla mammella e alla prostata.

Per i motivi descritti nei paragrafi precedenti e dalla  lettura degli  articoli pubblicati sul  "Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia e  la Medicina del Lavoro" riporto di seguito alcune   mansioni che possono comportare per il lavoratore obeso un incremento di rischio infortunistico e/o danni alla salute. Per tali mansioni aumentano le frequenze di giudizi di idoneità   con limitazione e/o non idoneità.

• conducente di autovetture mezzi pubblici, autotreni ecc
• posatori di pavimenti, lavoratore edile
• infermiere, terapista, magazziniere, addetto ai servizi di emergenza
• manutentore, muratore
• vigile del fuoco
• agricoltore ecc

Dal punto di vista preventivo sarebbe opportuno attuare programmi di prevenzione e promozione della salute sia per la popolazione generale che per la popolazione lavorativa.

CDT=abuso cronico di alcol o Alcoldipendenza?

 Il seguente articolo non è indirizzato  “alle problematiche” legate alla valutazione dell’alcoldipendenza, ma riporta solo i risultati della letteratura sull’utilizzo della CDT per la valutazione dell’abuso cronico di alcol.

 Che cos’è la CDT?

 La  CDT o Transferrina Desialata o transferrina carente dui carboidrati non è altro che  un marcatore biologico utilizzato per

· per rilevare l'abuso di sostanze alcoliche

·effettuare  monitoraggio dell'astinenza alcolica in soggetti in trattamento terapeutico

· scopi medico-legali quali il rinnovo della patente di guida in seguito ad una sospensione ed il rilascio del porto d'armi,

 Essa rappresenta la somma percentuale delle tre frazioni “diverse” di trasferrina rispetto alla transferrina totale.

 Come si forma la CDT?

Anche se il meccanismo non è del tutto noto, sembra che la formazione della CDT sia dovuta all’inibizione della glicosil-trasferasi da parte di un metabolita dell’etanolo. Tale inibizione enzimatica porterebbe alla formazione di “forme di trasferrina” diverse dall’originale. In particolare si formerebbero le l’asialo, monoasialo e disialo trasferrina .

 Quante  e per quanto tempo le unità alcoliche  devono essere assunte  per  determinare  un valore anomalo della CDT?

I valori della CDT aumentano dopo almeno 7 giorni di assunzione di etanolo in quantità comprese tra 50-80 g/die. Le alterazioni nel pattern della CDT scompaiono dopo due settimane circa dalla completa astensione dal consumo di bevande alcoliche.

1 unità alcolica= 12 grammi di etanolo

12 grammi di etanolo corrispondono a circa un bicchiere di vino da 125 ml, o a una birra da 330 ml o un bicchierino di 40 ml di superalcolico. Quindi sono necessari almeno 5 unità alcoliche al giorno per almeno una settimana per riscontrare in aumento di tale marcatore biologico

 Oltre all’assunzione di alcol, si conoscono altre “condizioni” che possono essere la causa dell’aumento dei valori della CDT?

 L’aumento della CDT è stato riscontrato:

· nelle patologie che comportano danno epatico come la cirrosi biliare, le epatopatie croniche virali, e l’epatocarcinoma

· assunzione di alcuni farmaci come gli ACE-INIBITORI,  Antidiabetici orali, Estroprogestinici .

· Recenti studi indicherebbero alterazioni della CDT in altre patologie della glicosilazione come la malattia ostruttiva polmonare

· Un aumento della CDT è stato ipotizzato anche nella anoressia nervosa.

 Perchè la CDT è ritenuta  il  migliore marcatore biologico per la verifica di  un “abuso cronico” di alcol?

I dati di letteratura indicano che la CDT rispetto ad altri parametri, come la GGT, le Transaminasi e l' MCV , è il parametro con migliori sensibilità e specificità, che sono risultate pari a 90% e 98%, rispettivamente;

Inoltre il valore predittivo negativo è risultato del 99%, mentre la predittività positiva del 45%

In un lavoratore il riscontro di un valore di CDT superiore  al valore di  di riferimento permette di diagnosticare una alcoldipendenza  o  che  il lavoratore  fa  abuso cronico di alcol ?

La risposta è negativa per due motivi

1. Se la predittività positiva è del 45%, vuol dire che solo il 45% dei lavoratori con valori di CDT  superiori al cut off  “abusano nell’assunzione dell’alcol”

2. secondo il DSM-IV è necessario, per stabilire la diagnosi di un’alcoldipendenza, che almeno tre di sette criteri si presentino nell’arco di 12 mesi in un determinato momento.

 Come è possibile aumentare la predittività positiva della CDT?

E’ possibile aumentare la predittività positiva  associando la CDT con l’MCV  o con  la GGT.

Anche con tali associazioni la predittività positiva migliora di poco, infatti con la prima associazione la predittività positiva passa dal 45% al  50% mentre con la seconda associazione la predittività positiva passa dal 45% al  60 %

 Da quanto riportato si evince che, nonostante la   CDT sia  considerata un parametro importante per la diagnosi dell’abuso cronico di bevande alcoliche, la  sua positività non può essere assunta come certezza d’abuso.

Addetti alla Bonifica dell'amianto, Riflessioni sulla Sorveglianza Sanitaria

Successivamente al divieto di  produzione e utilizzo dell'amianto avvenuto nel 1992, si può affermare che le attività che ancora oggi sono cause di esposizioni dei lavoratori riguardano le operazioni di bonifica e smaltimento dell'amianto.

Il Decreto Legislativo 81/08  al  CAPO III del Titolo IX stabilisce tra  i vari obblighi del datore di lavoro  anche quello  dell'attivazione  della Sorveglianza Sanitaria per i lavoratori addetti alle opere di manutenzione,  rimozione dell'amianto o dei materiali contenenti amianto, smaltimento e trattamento rifiuti, nonchè nelle aree di bonifica.
Il medesimo decreto all'articolo 259 stabilisce che :

Le visite mediche dovranno essere effettuate

• Preventivamente prima  che i lavoratori siano  adibiti alle attività lavorative.
• Periodicamente almeno ogni 3 anni
• alla cessazione del rapporto di lavoro  nei casi in cui i lavoratori siano stati iscritti almeno una volta nel registro degli esposti

Il medico competente nell'esprimere il giudizio di idoneità deve valutare anche l'idoneità del lavoratore  all'utilizzo dei dispositivi di protezione delle vie respiratorie.

Inoltre l'articolo 259 stabilisce  "che il medico competente all'atto della visita medica, deve effettuare l'anamnesi individuale, l'esame clinico generale con particolare attenzione al torace  e prove di funzionalità respiratoria. Se ritenuto opportuno tenendo in considerazione l'evoluzione delle conoscenze scientifiche e lo stato di salute dei lavoratori il medico competente può effettuare altri esami privilegiando gli esami non invasivi e per quelli per i quali è dimostrata l'efficacia diagnostica."

Riflessione: Quando attivare il registro degli esposti, e quindi effettuare anche la visita medica alla cessazione del rapporto di lavoro?

La risposta è fornita dall'art.  260 che stabilisce quanto segue: i lavoratori devono essere iscritti  nel registro, quando  la concentrazione di amianto nell'aria filtrata, ottenuta dividendo la concentrazione  misurata nell'ambiente per il fattore di protezione operativo del DPI delle vie respiratorie non sia superiore ad un decimo  di 0,1 fibre per centimetro cubo. 

ATTENZIONE ( art.260)   L'iscrizione nel registro è da intendersi temporanea dovendosi perseguire l'obiettivo della non permanenza nella  condizione del superamento del valore di 1/10 del valore limite.

Dal punto di vista Normativo  è errato l'imposizione di alcune ASL  dell'iscrizione dei lavoratori nel  registro degli esposti indipendentemente  dal superamento del valore di cui al precedente paragrafo.

Riflessione:

Quando e quali accertamenti sanitari possono essere scelti dal medico competente se i  lavoratori non sono  esposti a una valore in cui risulta obbligatorio l'iscrizione  nel registro degli esposti ? (condizione è molto frequente gli  addetti alla bonifica di amianto)

Per rispondere a tale domanda è necessario tenere in considerazione   gli effetti dell'amianto sulla salute dei lavoratori e le indicazioni della letteratura sull'argomento.

Gli effetti sulla salute  possono essere i seguenti :

Placche della pleura, Ispessimento della pleura, Atelettasia, , Mesotelioma Pleurico, Mesotelioma Peritoneale, Tumore del Polmonare,  Tumore della Laringe, Tumore Ovarico e Fibrosi Retroperitoneale

la IARC in merito al tumore dello stomaco  e del Colon  ha valutato che  al momento attuale non possono essere considerati  con certezza patologie  causate dall’amianto. 

In merito alla comparsa dell'asbestosi e del  tumore del polmone, la letteratura riporta che  è necessario una esposizione cumulativa di 25 fibra /anno.  Es. lavoratori   esposti per 25 anni ad  1 fibra anno oppure lavoratori esposti per 12 anni e 6 mesi a 2 fibre all'anno. Anche per gli ispessimenti diffusi della pleura e le  atelettasie sono necessarie esposizioni medie-elevate. 

Di contro per la comparsa delle  placche pleuriche e del  mesotelioma pleurico la letteratura riporta che anche basse esposizioni  possono determinare tali danni. Alcuni autori segnalano  una "dose soglia" per il mesotelioma di circa 5 fibre/anno.

Da quanto su esposto e

• tenendo conto   che l'esposizione all'amianto dei lavoratori ad un  valore inferiore di   1/10 del limite stabilito dal D.Lgs.81/08, ( area filtrata),  è paragonabile allo   stesso  rischio della popolazione generale in merito alla comparsa dei tumori ;
• che anche una diagnosi precoce del mesotelioma non cambia la prognosi;
• che il medico competente nell'elaborazione del programma di sorveglianza sanitaria deve scegliere gli esami privilegiando quelli non invasivi e per quelli per i quali è dimostrata l'efficacia diagnostica;
• che il Decreto Legislativo 187/2000 ha stabilito che "Tutte le esposizioni mediche individuali devono essere giustificate preliminarmente, tenendo conto degli obiettivi specifici dell'esposizione e delle caratteristiche della persona interessata.";
• che gli autori dei criteri di Helsinki aggiornati al 2014 in merito al ricorso dell'esame radiografico (ILO-BIT)  si esprimono nel seguente modo: "La sorveglianza radiografica come parte della visita medica periodica (ad esempio, ogni 3-5 anni) dei lavoratori esposti all'amianto è ancora comunemente praticata nei paesi sviluppati. Ci sono poche prove scientifiche di un beneficio in termini di salute di una tale sorveglianza. ";
• che un  programma  sorveglianza sanitaria  sui lavoratori esposti all’amianto dovrebbe essere stratificato in funzione dell'intensità, latenza, durata dell'esposizione  e condizioni cliniche dei lavoratori
• evinco che per i lavoratori addetti alla bonifica dell'amianto e non  inseriti nel registro degli esposti   il medico competente raramente se non mai deve prescrivere gli esami radiodiagnostici e citologici.

Quindi nell'attivare la sorveglianza sanitaria per i lavoratori addetti alla bonifica dell'amianto  che   grazie alle  misure preventive e protettive  intraprese hanno un "rischio simile alla popolazione generale per la comparsa delle neoplasie e che mai possono manifestare patologie non maligne dell'apparato respiratorio"  focalizzo le mie azioni "principalmente sui seguenti aspetti :

• chiedo  al datore di lavoro la  dose cumulativa annuale dei lavoratori al fine di inserire tali dosi nelle cartelle sanitarie e di rischio;
• incentivo  i lavoratori a smettere di fumare;
• raccolgo  un'approfondita anamnesi ed  effettuo l'esame obiettivo indirizzandoli  soprattutto  nella raccolta delle  informazioni utili per valutare se i lavoratori non siano affetti da "condizioni di salute " che precludono l'utilizzo dei dispositivi di protezione delle vie aeree;
• sensibilizzo i lavoratori a rispettare  e mettere in atto tutte  le procedure e  le   misure preventive e protettive utili alla salvaguardia della salute e sicurezza.
• eseguo un esame della funzionalità respiratoria con periodicità variabile e correlata alle condizioni cliniche dei lavoratori.

di seguito riporto 2 link utili per effettuare il download delle linee guida Helsinki aggiornate al 2014 e le linee guida ATS 2004 per la diagnosi di Asbestosi

http://www.associazioneitalianaespostiamianto.org/wp-content/uploads/2014/12/20141125-traduzione_Documento-Helsinki-Finlandia.pdf

http://www.lakesidepress.com/Asbestos/ATS-2004Statement-rebuttal.pdf
Gennaro Bilancio

1 Gennaio 2016: Riclassificazione della Formaldeide, obblighi per i medici competenti.

Dal 1 Gennaio 2016 la  Formaldeide sarà  considerata  cancerogena 1/B , H350 (Regolamento U.E. n.605/2014 del 5 giugno  2014 modificato dal Regolamento (UE) 2015/491 del 23 marzo 2015

In pratica, ove la formaldeide sia presente e ci siano lavoratori esposti, bisognerà procedere a rivedere il Documento di Valutazione di Rischio secondo le indicazioni del Titolo IX del D.Lvo 81/08 e dare corso a tutti gli obblighi previsti (sistemi chiusi, eliminazione o riduzione del rischio, registro esposti, sorveglianza sanitaria informazione ecc.).

Che cos’è la formaldeide?

La formaldeide è  un composto organico, con odore molto irritante,  appartenente alla vasta famiglia degli aldeidi, a temperatura ambiente è presente in forma gassosa (a temperatura ambiente) che liquida (con trattamenti chimici).

Dove è utilizzata?

Per le sue proprietà  battericida,  fissativa, alta  solubilità in acqua , capacità reattiva con altre sostanze è adoperata o comunque è stata adoperata con larghissimo impiego nella fabbricazione di:  resine sintetiche, colle, solventi, conservanti, disinfettanti e deodoranti, detergenti, cosmetici, tessuti, e nell’industria alimentare. Inoltre la formaldeide è  presente nel fumo di sigarette,  si forma dai processi di combustione , la troviamo nei cibi, o come prodotto di degradazione di frutta e ortaggi o perché  è utilizzata  come conservante alimentare in alcuni cibi, con la sigla  E240 e  ed anche E239 . Oltre alla  formaldeide “esterna” è utile ricordare che negli esseri umani  è presente una formaldeide “interna” utilizzata per la formazione delle purine, la tiamina e alcuni aminoacidi

Tra i vari settori lavorativi i seguenti sono i settori in cui è più probabile l’esposizione alla  formaldeide:  settore del legno, delle materie plastiche, dell’ industria tessile, della stampa e il settore  sanità

Possono non essere “risparmiati” dall’esposizione alla formaldeide nemmeno i lavoratori che svolgono la loro attività negli uffici, infatti la formaldeide   può essere    rilasciata da alcune suppellettili in legno pressato, dai mobili in truciolato, compensato o comunque multistrato, da alcune suppellettili in materiale composito a media densità di fibra (MDF) ed in generale da tutti i mobili sui quali vengono utilizzate colle e solventi con formaldeide.

Quali sono gli effetti sulla salute?:

Effetti acuti:   i sintomi più frequenti e correlati alla dose di esposizione sono: irritazione oculare, delle mucose orali e della pelle. Altri sintomi che possono manifestarsi  sono costituiti dalla cefalea,  dalla stanchezza e soprattutto nei lavoratori sofferenti di broncoreattività (es.asma)  dalla  tosse.  Oltre alla dermatite irritativa , la formaldeide è causa anche della  dermatite allergica da contatto. 

In merito agli effetti irritativi , nella popolazione generale è stato riscontrato che  l’ esposizione cutanea a concentrazioni di formaldeide in soluzione, nell’ ordine del 1-2 % (10-20 g/litro), è in grado di causare irritazione cutanea, mentre nei soggetti sensibilizzati alla formaldeide, la comparsa della dermatite allergica da contatto può manifestarsi a concentrazioni di formaldeide  di 0,03/%

Inoltre  alcuni studi riportano che  tra 0,75 - 3 ppm (0,92 3,7 mg/mc) la proporzione di lavoratori che può accusare una moderata irritazione a occhi, naso e gola attribuita alla formaldeide è tra 1,6 - 14,9%, mentre altri  studi riportano un decremento in alcuni parametri della Funzionalità Respiratoria  in alcuni lavoratori esposti a concentrazioni di formaldeide > 2 ppm

Effetti cronici:  Così come per gli effetti acuti anche per le esposizione croniche possono manifestarsi sintomi e alterazioni a carico delle mucose  della cute e dell’apparato respiratorio.
Gli effetti sulla salute più temibili sono quelli di tipo cancerogeno
La IARC nel 2006 in merito alla correlazione tra formaldeide è alcuni tumori conclude:

· ( Tumore del Rinofaringe) i  risultati degli studi, supportati dai risultati positivi di altri studi forniscono evidenza epidemiologica sufficiente che la formaldeide causi il tumore del rinofaringe nell’ uomo

· ( Leucemie) Il gruppo di lavoro conclude che c è forte ma non sufficiente evidenza di una relazione causale tra leucemia ed esposizione a formaldeide

· (Naso-Sinusali) Il gruppo di lavoro conclude che c è solo un evidenza epidemiologica limitata che la formaldeide causi il tumore naso-sinusale nell’uomo

Di seguito sono elencati i vari livelli di esposizione da non superare :

· lo SCOEL propone un TLW TWA0,2 ppm e un TLV STEL di 0, 4 ppm,

·  l’ACGIH  un TLV Ceiling di 0,3 ppm ( 0,37 mg/mc)

·  NIOSH 0,016 ppm (0,02 mg/mc) REL TWA (Recommended Exposure Limit), 0,1 ppm (0,123 mg/mc) TLV ceiling su 15 minuti

Il limite dello SCOEL ( Comunita’ Europea) tiene  in considerazione il rischio cancerogeno, appare critico lo stimolo alla proliferazione cellulare dovuto all’irritazione delle alte vie respiratorie e propone quindi livelli al di sotto dei quali non è atteso alcun effetto sistemico per la formaldeide.

Il limite dell’ ACGIH: rappresenta la  concentrazione che non dovrebbe essere superata neanche per un istante; si limita a considerare gli effetti tossicologici

Il limite NIOSH: prende in considerazione il rischio cancerogeno.

A parere dello scrivente, in ogni caso, tenendo conto della classificazione della formaldeide come cancerogeno umano, è raccomandabile  di mantenere i livelli più bassi ragionevolmente raggiungibili

In merito alla riclassificazione della formaldeide in sostanza cancerogena, quali sono obblighi per il medico competente dal 1 Gennaio 2016?

La risposta è fornita dal titolo IX capo II “Protezione da agenti cancerogeni e mutageni” del Decreto Legislativo 81/08 e dal Decreto del Ministero della Salute del 12 Luglio 2007

Il Decreto Legislativo 81/08 e s.m.i stabilisce i seguenti obblighi per il medico competente :

· nei casi per i quali la valutazione del rischio ha evidenziato un rischio per la salute dei lavoratori  deve attivare la sorveglianza sanitaria.

·  deve fornire  ai lavoratori adeguate informazioni sulla sorveglianza sanitaria cui sono sottoposti, con particolare riguardo all’opportunità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione dell’attività lavorativa.

· deve provvede ad istituire e aggiornare una cartella sanitaria e di rischio

· deve curare la tenuta del registro degli agenti cancerogeni che è istituito dal datore di lavoro

· deve trasmettere all’INAIL  la cartella sanitaria e di rischio unitamente alle annotazioni individuali contenute nel registro in caso di cessazione del rapporto di lavoro di un dipendente

 Sia  per il registro che per la cartella sanitaria e di rischio, è obbligatorio siano  costituiti da fogli legati e numerati progressivamente. Il registro deve essere trasmesso entro 30 giorni dalla sua istituzione, dal datore di lavoro,  in busta chiusa e  siglata dal medico competente in copia all’INAIL e all’organo di vigilanza.

 In merito alla cartella  sanitaria e di rischio, essa deve  essere conforme alla cartella sanitaria e di rischio dell’allegato 2  del Decreto del Ministero della salute del 12 Luglio, 2007, n. 155  . Siccome i lavoratori possono essere  esposti oltre alla formaldeide anche ad altri rischi per cui vige l’obbligo della sorveglianza sanitaria, e tenendo conto che è obbligatorio utilizzare la cartella sanitaria e di rischio disposta dal decreto legislativo 81/08,  il medico competente può  scegliere le seguenti opzioni:

· istituire due cartelle sanitarie e di rischio diverse, una per i rischi “non cancerogeni” una per l’esposizione alla formaldeide

· utilizzare   un'unica cartella  sanitaria e di rischio  ma sempre  che vi siano comunque inclusi i dati e le notizie indicati nell'allegato stesso. In questo caso  è possibile  utilizzare  la cartella sanitaria e di rischio conforme all’allegato 3 A del D.Lgs 81/08 e s.m.i integrata con i dati supplementari contenuti nell’allegato 2. ( attenzione nella  cartella sanitaria e di rischio disposta dal decreto n . 155 è scritto   D.Lgs 626/94, è opportuno sostituire tale annotazione con  D.lgs 81/08)

· Utilizzare cartelle computerizzate con i requisiti richiesti dalla normativa.

 Nel  caso  di lavoratori esposti contemporaneamente a radiazioni ionizzanti  e  ad  agenti  cancerogeni  per  i  quali e' istituito il documento  sanitario  personale ai sensi dell'articolo 90 del decreto legislativo 17 marzo 1995, n. 230 e s.m.i , il predetto documento va integrato con le informazioni previste nel modello di cui all'allegato 2.

 Sia il registro degli esposti che le cartelle sanitarie e di rischio,  devono essere sottoscritti dal datore di lavoro il primo e dal medico competente il secondo, inoltre il   datore  di lavoro appone la data e la propria sottoscrizione sulla  prima  pagina  della cartella sanitaria e di rischio  dichiarando  altresi'  il  numero  di  pagine  di cui si compone il documento.  La firma del datore di lavoro sul registro ha lo stesso significato della firma della cartella sanitaria e di rischio.

 Nei casi in cui vi sia l’assunzione di lavoratori che hanno in precedenza esercitato attività con esposizione ad agenti cancerogeni, il datore di lavoro deve chiedere all’INAIL  copia delle annotazioni individuali contenute nel registro degli esposti , nonché copia della cartella sanitaria e di rischio, qualora il lavoratore non ne sia in possesso .

Un Lavoratore non sottoposto a sorveglianza sanitaria che richiede una visita medica, deve essere sottoposto a sorveglianza sanitaria?

Spesso ai medici competenti viene  richiesta una  visita medica  da un lavoratore non sottoposto a sorveglianza sanitaria. La domanda che nasce spontanea è la seguente :  Il lavoratore dovrà essere sottoposto a sorveglianza sanitaria o è vietato dalla normativa?

La risposta ( interpretazione personale della normativa) la si trova nell'articolo 41, comma 1 del Decreto Legislativo n. 81 e s.m.i. .

Art. 41 La sorveglianza sanitaria è effettuata  dal medico competente :

a) nei casi previsti dalla normativa vigente,, dalle indicazioni fornite dalla Commissione Consultiva;

b) qualora  il lavoratore ne fa richiesta e il MC ritiene la richiesta correlata ai rischi professionali.

Dalla  lettura della lettera b, si evince che nei casi in cui non vi sia l'obbligo di sorveglianza sanitaria , la stessa può essere istituita quando ricorrono le seguenti 2 condizioni:

• Il lavoratore chiede la visita 
•  Il medico competente  ritiene che la richiesta sia correlata ai rischi. 

Riporto di seguito una "classica" richiesta di visita medica in lavoratore non sottoposto a sorveglianza sanitaria.
Esempio: lavoratore che utilizza un attrezzatura munita di VDT  per meno di 20 ore alla settimana   e che  "lamenta "  uno  o più delle seguenti condizioni: 

• Astenopia
• Cervicalgie
• Lombalgie
• Dito a scatto
• formicolii alle dita della/e mano/i
• Insonnia, risvegli frequenti,  episodi di tachicardia ecc....( sintomi sentinella di eventuale stress lavoro correlato)
• Sintomi di irritazione delle vie aeree

In questo caso la richiesta è chiaramente correlata   al rischio professionale , infatti i dati di letteratura riportano che i sintomi lamentati dai lavoratori a carico degli apparati oculo-visivo e  osteoarticolare e / o disturbi della sfera psichica,   possono manifestarsi indipendentemente dall'utilizzo dello stesso per più di 20 ore alla settimana.    

Le cause  di tali "sintomi " sono da ricercare  o in un ambiente  ambiente di lavoro non "ergonomico" o da cause intrinseche al lavoratore o dalla combinazione di più fattori ambientali e individuali.

Es .(cause dell'ambiente di lavoro) illuminazione non adeguata per  la presenza di abbagliamenti e/ o riflessi sul monitor, scarsa umidità ambientale ( evaporazione del film lacrimale), temperatura non confortevole, piano di lavoro con poco spazio, sedie con schienale e/o/alzata guasti,  utilizzo di posture non congrue, presenza di microinquinanti ambientali ecc

Es. (cause intrinseche al lavoratore): difetti di rifrazione (miopie, ipermetropie, astigmatismi), Scoliosi , discopatie, ernie lombari, sindrome del tunnel carpale, sindrome del nervo ulnare al gomito, Ansia, attacchi di panico ecc.

Dalla valutazione approfondita e integrata degli elementi su descritti il medico competente valuterà se il lavoratore dovrà essere sottoposto a sorveglianza sanitaria. La periodicità della successiva visita medica dipende dalle condizioni cliniche del lavoratore e dalle caratteristiche dell'ambiente di lavoro e dall'organizzazione dell'attività lavorativa.

RADON

Che cos’è?

I radon è un gas nobile radioattivo incolore ed inodore

Quali sono le fonti del Radon?

la principale fonte di radon è il suolo  ( soprattutto di origine vulcanica) ma anche l’utilizzo di determinate lave, tufi, pozzolane e di alcuni graniti nella costruzione o nei rivestimenti interni, può contribuire ad incrementare la concentrazione di radon indoor.

Come si diffonde nelle abitazioni e/o luoghi di lavoro?

Una delle cause principali per la quale aria ricca di radon affluisce dal suolo verso l’interno degli edifici è la depressione che si viene a creare tra i locali ed il suolo, in conseguenza della differenza di temperatura tra l’interno e l’esterno dell’edificio. Più pronunciata è questa differenza, maggiore sarà la depressione all’interno della casa o dell’ambiente di lavoro.

Nel periodo invernale siccome  la differenza di temperatura tra l’interno e l’esterno è maggiore, la quantità di radon tende ad aumentare nelle abitazioni.

Quali sono gli effetti sulla salute ?

Sulla base di numerosi studi epidemiologici il radon è stato classificato dall’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC), , come cancerogeno per l’uomo. Oggi il radon è considerato la principale causa di morte per tumore ai polmoni dopo il fumo di tabacco.

Il radon  essendo un gas, dopo che è stato inalato,  facilmente viene eliminato attraverso l’espirazione  senza avere il tempo di decadere ( emettere radiazioni)  . Per tale motivo non è tanto il radon ad essere pericoloso per la salute ma i sui “figli”. 

Infatti  i  prodotti del decadimento del radon , legandosi alla polvere, al fumo o al vapore acqueo,  si depositano facilmente sulle pareti dei bronchi e dei polmoni,  quando decadono emettono radiazioni ionizzanti che possono  danneggiare il DNA delle cellule.

La maggior parte dei danni al DNA viene riparata da appositi meccanismi cellulari, ma alcuni di essi possono persistere e con il tempo svilupparsi in un tumore polmonare 

Essendo il Radon un cancerogeno non è possibile fissare una dose soglia oltre la quale si sviluppa la neoplasia  ma all'aumento della dose assorbita e del tempo di esposizione aumenta la probabilità di comparsa del tumore.

Quanto aumenta il rischio di tumore polmonare a causa dell’esposizione al radon ?

Il rischio aumenta proporzionalmente alla concentrazione di radon e alla durata dell’esposizione. Per persone esposte al radon per circa 30 anni, l’analisi degli studi epidemiologici effettuati in 11 Paesi Europei, tra cui l’Italia, ha evidenziato un aumento di rischio di circa il 16% ogni 100 Bq/m3 di concentrazione di radon. La gran parte della popolazione italiana è esposta ad una concentrazione media di radon inferiore a 100 Bq/m3.

Nelle abitazioni: la raccomandazione pubblicata nel 1990 dalla Commissione Europea 90/143 raccomandava un livello di riferimento di 400 Bq/metro cubo per le abitazioni. L’Italia, a differenza di diversi altri Paesi europei, non ha recepito questa raccomandazione, né adottato altra norma specifica per il radon. A seguito dei risultati dei numerosi studi epidemiologici effettuati negli ultimi 20 anni e della conseguente rivalutazione del rischio di tumore polmonare associato all'esposizione al radon nelle abitazioni, nel 2009 l'Oms ha pubblicato il rapporto WHO Handbook on Indoor  RADON, nel quale si raccomanda che i Paesi adottino possibilmente un livello di riferimento di 100 Bq/metro cubo o comunque non superiore a 300 Bq/metro cubo. In particolare, per quanto riguarda l’Europa, un livello di riferimento non superiore 300 Bq/metro cubo sarà adottato il 6 Febbraio 2018 grazie al recepimento della nuova  direttiva europea in materia di radioprotezione pubblicata nel Dicembre 2013

Quale interazione tra il Radon e il  Fumo di sigaretta ?

Studi epidemiologici hanno dimostrato che  il rischio di tumore polmonare è molto più alto (circa 25 volte) per i fumatori rispetto ai non fumatori.

Da una stima di rischio esteso a tutta la vita effettuata per gli Stati Uniti, alla concentrazione di:

• 75 Becquerel per metro cubo: si stima che 15 fumatori su mille contrarranno un tumore al polmone contro uno solo su mille non fumatori. Questo vuol dire che un fumatore, a questa concentrazione, corre un rischio doppio rispetto a quello di morire in un incidente d’auto (in USA);
• circa 150 Bequerel per metro cubo: si stima che 29 fumatori su mille e 2 non fumatori su mille non fumatori contrarranno un tumore al polmone. Il rischio per un fumatore è, in questo caso, 100 volte superiore a quello di morire in un incidente aereo (in USA);
• circa 300 Bequerel per metro cubo: si stima che 57 fumatori su mille e 3 non fumatori su mille non fumatori contrarranno un tumore al polmone;
• circa 400 Bequerel per metro cubo: si stima che 71 fumatori su mille e 4 non fumatori su mille non fumatori contrarranno un tumore al polmone.

NORMATIVA LUOGHI DI LAVORO

In Italia la regolamentazione dell’esposizione al radon nei luoghi di lavoro è stata introdotta all’inizio del 2001 con l’entrata in vigore del Decreto Legislativo n. 241/00, che ha recepito la Direttiva 96/29/Euratom, modificando e integrando il DLgs 230/95.

Tale norma prevede la misura della concentrazione di radon in tutti i locali di lavoro posti in sotterraneo, seminterrati, o addetti alle  attività termali con presenza di radon. Inoltre la valutazione del radon deve essere effettuata  nei locali di lavoro (posti a qualunque piano) situati in aree geografiche ove il rischio da radon è più elevato.

La normativa italiana ha stabilito come soglia un valore di concentrazione media annua pari a 300 Bq/m³ per l´esposizione al gas radon negli ambienti di lavoro. Se tale livello di azione è superato  il datore di lavoro deve mettere in atto azioni di rimedio per ridurre la concentrazione di radon, e procedere a verificare l’efficacia dell’intervento con una nuova misura di durata annuale, il tutto entro 3 anni dalla prima misura. Le azioni di rimedio non sono dovute se il datore di lavoro dimostra che non viene superata la dose di 3 mSv/anno ai lavoratori, dose da valutarsi tenendo conto del tempo di permanenza nell’ambiente di lavoro. 

Ove, nonostante l'adozione di azioni di rimedio, le grandezze misurate risultino ancora superiori al livello prescritto, l'esercente adotta i provvedimenti previsti dal capo VIII  ( Tra i vari provvedimenti è obbligatoria la SORVEGLIANZA MEDICA), fintanto che ulteriori azioni di rimedio non riducano le grandezze misurate al di sotto del predetto livello di azione, tenendo conto del principio di ottimizzazione

Nelle scuole, se la concentrazione di radon supera 500 Bq/m³, non è prevista la valutazione della dose, è necessario procedere alla riduzione della concentrazione.

Al fine di valutare la dose e l’individuazione delle misure da adottare il datore di lavoro deve avvalersi di un esperto qualificato.

Oltre alla normativa specifica  a parere dello scrivente una valutazione del rischio radon deve essere effettuata anche nelle  aree geografiche  a rischio radon  non ancora identificate dalle regioni, ma che  dai dati di letteratura si evince  che in quella zona è possibile riscontare la presenza di radon superiore alla media nazionale e che ricorrono  le seguenti condizioni:

·      Ambiente di lavoro ubicate al  piano terra con  scarsa ventilazione naturale e artificiale e/o

·      Materiali di costruzione che rilasciano radon e con crepe o lesioni  dell’intonaco  e/o

·      Soluzioni di continuità del pavimento

Infatti il D.Lgs. 81/08 e s.m.i. stabilisce che:

·      la valutazione dei rischi deve riguardare tutti i rischi per la  per la sicurezza e la salute dei lavoratori ( art, 28 comma 1)

·      la valutazione deve essere globale e documentata di tutti i rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori, finalizzata ad individuare le adeguate misure di prevenzione e protezione e ad elaborare il programma delle misure atte a garantire il miglioramento nel tempo dei livelli di salute e sicurezza  (art. 2 comma 1, lettera q)

Quale obbligo per il medico competente?

Collaborare alla valutazione dei rischi

E’ chiaro che l’obbligo  del medico competente non è quello di valutare direttamente il rischio, ma così come  afferma la sentenza della della Corte di Cassazione (n. 1856 del 15 gennaio 2013),   deve informare il datore di lavoro del pericolo, quest’ultimo avrà l’obbligo di valutare  se tale pericolo per le caratteristiche dell’attività lavorativa e delle condizioni degli ambienti di lavoro,  il radon rappresenta una fonte di rischio per la salute dei lavoratori.

Al fine di allontanare qualsiasi dubbio, la misurazione e il monitoraggio della concentrazione del  Radon rappresenta  la  valutazione più  oggettiva .

Di seguito 2 link per effettuare il download di utili documenti

http://www.arpa.veneto.it/temi-ambientali/agenti-fisici/radiazioni-ionizzanti/radon/faq-domande-e-risposte-sul-radon/

http://www.salute.gov.it/imgs/c_17_opuscoliposter_160_allegato.pdf