Obesità-Sovrappeso Emergenza in Medicina del Lavoro

Secondo il rapporto Osservasalute 2013,  in Italia,  più di un terzo della popolazione adulta (35,6%) è in sovrappeso, mentre una persona su dieci è obesa (10,4%). Le Regioni meridionali presentano la prevalenza più alta di persone obese (Puglia 12,9% e Molise 13,5%) rispetto a quelle settentrionali (obese: Liguria 6,9% e Bolzano 7,5%); 

In ambito lavorativo l'obesità è associata ad un aumento dell'assenteismo, della disabilità, degli infortuni,  dei giudizi  di idoneità con limitazione e della riduzione della produttività. 

Vista l'alta frequenza dell'obesità  e del sovrappeso nella popolazione generale, è frequente che il medico competente durante l'attività di sorveglianza sanitaria si "imbatte" in  tali lavoratori.   Per tali lavoratori  grazie alle caratteristiche fisiopatologiche della "condizione di Obesità", un rischio specifico valutato basso per il "lavoratore standard"  può essere causa di un danno  alla salute.

Infatti  lavoratori obesi:  

• a causa della riduzione dell'escursione articolare  e del sovraccarico biomeccanico delle strutture osteoarticolari   hanno una prevalenza maggiore rispetto ai lavoratori in normopeso  disturbi all'apparato locomotore. In particolare  i distretti osteoarticolari maggiormente interessati sono: la colonna vertebrale, le  ginocchia e le articolazioni coxofemorali. 

• a causa dell'aumento del tessuto adiposo e della pressione nel canale del carpo la  velocità di conduzione del nervo mediano al polso  è diminuita hanno  una probabilità di 4 volte maggiore di sviluppare una sindrome del tunnel carpale rispetto ai lavoratori in normopeso. 

• a causa della  riduzione della forza muscolare per riduzione della massa magra (10%)  associata alle altre condizioni di frequente riscontro negli obesi come la riduzione dei volumi polmonari e all'aumento del volume ematico circolante hanno  ridotta capacità lavorativa. La ridotta capacità lavorativa    rappresenta un fattore limitante lo sforzo fisico caratteristico degli obesi.

Inoltre  gli studi epidemiologici hanno dimostrato  che l'obesità e il sovrappeso   sono frequentemente associati alla sindrome metabolica  e   che è stato riscontrato un'associazione tra IMC e l'incremento delle seguenti malattie: ipertensione arteriosa,  malattia ischemica sia cardiaca che cerebrale, diabete mellito di tipo 2, osteoporosi,  tumori localizzati all'intestino, all'endometrio , alla mammella e alla prostata.

Per i motivi descritti nei paragrafi precedenti e dalla  lettura degli  articoli pubblicati sul  "Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia e  la Medicina del Lavoro" riporto di seguito alcune   mansioni che possono comportare per il lavoratore obeso un incremento di rischio infortunistico e/o danni alla salute. Per tali mansioni aumentano le frequenze di giudizi di idoneità   con limitazione e/o non idoneità.

• conducente di autovetture mezzi pubblici, autotreni ecc
• posatori di pavimenti, lavoratore edile
• infermiere, terapista, magazziniere, addetto ai servizi di emergenza
• manutentore, muratore
• vigile del fuoco
• agricoltore ecc

Dal punto di vista preventivo sarebbe opportuno attuare programmi di prevenzione e promozione della salute sia per la popolazione generale che per la popolazione lavorativa.

CDT=abuso cronico di alcol o Alcoldipendenza?

 Il seguente articolo non è indirizzato  “alle problematiche” legate alla valutazione dell’alcoldipendenza, ma riporta solo i risultati della letteratura sull’utilizzo della CDT per la valutazione dell’abuso cronico di alcol.

 Che cos’è la CDT?

 La  CDT o Transferrina Desialata o transferrina carente dui carboidrati non è altro che  un marcatore biologico utilizzato per

· per rilevare l'abuso di sostanze alcoliche

·effettuare  monitoraggio dell'astinenza alcolica in soggetti in trattamento terapeutico

· scopi medico-legali quali il rinnovo della patente di guida in seguito ad una sospensione ed il rilascio del porto d'armi,

 Essa rappresenta la somma percentuale delle tre frazioni “diverse” di trasferrina rispetto alla transferrina totale.

 Come si forma la CDT?

Anche se il meccanismo non è del tutto noto, sembra che la formazione della CDT sia dovuta all’inibizione della glicosil-trasferasi da parte di un metabolita dell’etanolo. Tale inibizione enzimatica porterebbe alla formazione di “forme di trasferrina” diverse dall’originale. In particolare si formerebbero le l’asialo, monoasialo e disialo trasferrina .

 Quante  e per quanto tempo le unità alcoliche  devono essere assunte  per  determinare  un valore anomalo della CDT?

I valori della CDT aumentano dopo almeno 7 giorni di assunzione di etanolo in quantità comprese tra 50-80 g/die. Le alterazioni nel pattern della CDT scompaiono dopo due settimane circa dalla completa astensione dal consumo di bevande alcoliche.

1 unità alcolica= 12 grammi di etanolo

12 grammi di etanolo corrispondono a circa un bicchiere di vino da 125 ml, o a una birra da 330 ml o un bicchierino di 40 ml di superalcolico. Quindi sono necessari almeno 5 unità alcoliche al giorno per almeno una settimana per riscontrare in aumento di tale marcatore biologico

 Oltre all’assunzione di alcol, si conoscono altre “condizioni” che possono essere la causa dell’aumento dei valori della CDT?

 L’aumento della CDT è stato riscontrato:

· nelle patologie che comportano danno epatico come la cirrosi biliare, le epatopatie croniche virali, e l’epatocarcinoma

· assunzione di alcuni farmaci come gli ACE-INIBITORI,  Antidiabetici orali, Estroprogestinici .

· Recenti studi indicherebbero alterazioni della CDT in altre patologie della glicosilazione come la malattia ostruttiva polmonare

· Un aumento della CDT è stato ipotizzato anche nella anoressia nervosa.

 Perchè la CDT è ritenuta  il  migliore marcatore biologico per la verifica di  un “abuso cronico” di alcol?

I dati di letteratura indicano che la CDT rispetto ad altri parametri, come la GGT, le Transaminasi e l' MCV , è il parametro con migliori sensibilità e specificità, che sono risultate pari a 90% e 98%, rispettivamente;

Inoltre il valore predittivo negativo è risultato del 99%, mentre la predittività positiva del 45%

In un lavoratore il riscontro di un valore di CDT superiore  al valore di  di riferimento permette di diagnosticare una alcoldipendenza  o  che  il lavoratore  fa  abuso cronico di alcol ?

La risposta è negativa per due motivi

1. Se la predittività positiva è del 45%, vuol dire che solo il 45% dei lavoratori con valori di CDT  superiori al cut off  “abusano nell’assunzione dell’alcol”

2. secondo il DSM-IV è necessario, per stabilire la diagnosi di un’alcoldipendenza, che almeno tre di sette criteri si presentino nell’arco di 12 mesi in un determinato momento.

 Come è possibile aumentare la predittività positiva della CDT?

E’ possibile aumentare la predittività positiva  associando la CDT con l’MCV  o con  la GGT.

Anche con tali associazioni la predittività positiva migliora di poco, infatti con la prima associazione la predittività positiva passa dal 45% al  50% mentre con la seconda associazione la predittività positiva passa dal 45% al  60 %

 Da quanto riportato si evince che, nonostante la   CDT sia  considerata un parametro importante per la diagnosi dell’abuso cronico di bevande alcoliche, la  sua positività non può essere assunta come certezza d’abuso.

Addetti alla Bonifica dell'amianto, Riflessioni sulla Sorveglianza Sanitaria

Successivamente al divieto di  produzione e utilizzo dell'amianto avvenuto nel 1992, si può affermare che le attività che ancora oggi sono cause di esposizioni dei lavoratori riguardano le operazioni di bonifica e smaltimento dell'amianto.

Il Decreto Legislativo 81/08  al  CAPO III del Titolo IX stabilisce tra  i vari obblighi del datore di lavoro  anche quello  dell'attivazione  della Sorveglianza Sanitaria per i lavoratori addetti alle opere di manutenzione,  rimozione dell'amianto o dei materiali contenenti amianto, smaltimento e trattamento rifiuti, nonchè nelle aree di bonifica.
Il medesimo decreto all'articolo 259 stabilisce che :

Le visite mediche dovranno essere effettuate

• Preventivamente prima  che i lavoratori siano  adibiti alle attività lavorative.
• Periodicamente almeno ogni 3 anni
• alla cessazione del rapporto di lavoro  nei casi in cui i lavoratori siano stati iscritti almeno una volta nel registro degli esposti

Il medico competente nell'esprimere il giudizio di idoneità deve valutare anche l'idoneità del lavoratore  all'utilizzo dei dispositivi di protezione delle vie respiratorie.

Inoltre l'articolo 259 stabilisce  "che il medico competente all'atto della visita medica, deve effettuare l'anamnesi individuale, l'esame clinico generale con particolare attenzione al torace  e prove di funzionalità respiratoria. Se ritenuto opportuno tenendo in considerazione l'evoluzione delle conoscenze scientifiche e lo stato di salute dei lavoratori il medico competente può effettuare altri esami privilegiando gli esami non invasivi e per quelli per i quali è dimostrata l'efficacia diagnostica."

Riflessione: Quando attivare il registro degli esposti, e quindi effettuare anche la visita medica alla cessazione del rapporto di lavoro?

La risposta è fornita dall'art.  260 che stabilisce quanto segue: i lavoratori devono essere iscritti  nel registro, quando  la concentrazione di amianto nell'aria filtrata, ottenuta dividendo la concentrazione  misurata nell'ambiente per il fattore di protezione operativo del DPI delle vie respiratorie non sia superiore ad un decimo  di 0,1 fibre per centimetro cubo. 

ATTENZIONE ( art.260)   L'iscrizione nel registro è da intendersi temporanea dovendosi perseguire l'obiettivo della non permanenza nella  condizione del superamento del valore di 1/10 del valore limite.

Dal punto di vista Normativo  è errato l'imposizione di alcune ASL  dell'iscrizione dei lavoratori nel  registro degli esposti indipendentemente  dal superamento del valore di cui al precedente paragrafo.

Riflessione:

Quando e quali accertamenti sanitari possono essere scelti dal medico competente se i  lavoratori non sono  esposti a una valore in cui risulta obbligatorio l'iscrizione  nel registro degli esposti ? (condizione è molto frequente gli  addetti alla bonifica di amianto)

Per rispondere a tale domanda è necessario tenere in considerazione   gli effetti dell'amianto sulla salute dei lavoratori e le indicazioni della letteratura sull'argomento.

Gli effetti sulla salute  possono essere i seguenti :

Placche della pleura, Ispessimento della pleura, Atelettasia, , Mesotelioma Pleurico, Mesotelioma Peritoneale, Tumore del Polmonare,  Tumore della Laringe, Tumore Ovarico e Fibrosi Retroperitoneale

la IARC in merito al tumore dello stomaco  e del Colon  ha valutato che  al momento attuale non possono essere considerati  con certezza patologie  causate dall’amianto. 

In merito alla comparsa dell'asbestosi e del  tumore del polmone, la letteratura riporta che  è necessario una esposizione cumulativa di 25 fibra /anno.  Es. lavoratori   esposti per 25 anni ad  1 fibra anno oppure lavoratori esposti per 12 anni e 6 mesi a 2 fibre all'anno. Anche per gli ispessimenti diffusi della pleura e le  atelettasie sono necessarie esposizioni medie-elevate. 

Di contro per la comparsa delle  placche pleuriche e del  mesotelioma pleurico la letteratura riporta che anche basse esposizioni  possono determinare tali danni. Alcuni autori segnalano  una "dose soglia" per il mesotelioma di circa 5 fibre/anno.

Da quanto su esposto e

• tenendo conto   che l'esposizione all'amianto dei lavoratori ad un  valore inferiore di   1/10 del limite stabilito dal D.Lgs.81/08, ( area filtrata),  è paragonabile allo   stesso  rischio della popolazione generale in merito alla comparsa dei tumori ;
• che anche una diagnosi precoce del mesotelioma non cambia la prognosi;
• che il medico competente nell'elaborazione del programma di sorveglianza sanitaria deve scegliere gli esami privilegiando quelli non invasivi e per quelli per i quali è dimostrata l'efficacia diagnostica;
• che il Decreto Legislativo 187/2000 ha stabilito che "Tutte le esposizioni mediche individuali devono essere giustificate preliminarmente, tenendo conto degli obiettivi specifici dell'esposizione e delle caratteristiche della persona interessata.";
• che gli autori dei criteri di Helsinki aggiornati al 2014 in merito al ricorso dell'esame radiografico (ILO-BIT)  si esprimono nel seguente modo: "La sorveglianza radiografica come parte della visita medica periodica (ad esempio, ogni 3-5 anni) dei lavoratori esposti all'amianto è ancora comunemente praticata nei paesi sviluppati. Ci sono poche prove scientifiche di un beneficio in termini di salute di una tale sorveglianza. ";
• che un  programma  sorveglianza sanitaria  sui lavoratori esposti all’amianto dovrebbe essere stratificato in funzione dell'intensità, latenza, durata dell'esposizione  e condizioni cliniche dei lavoratori
• evinco che per i lavoratori addetti alla bonifica dell'amianto e non  inseriti nel registro degli esposti   il medico competente raramente se non mai deve prescrivere gli esami radiodiagnostici e citologici.

Quindi nell'attivare la sorveglianza sanitaria per i lavoratori addetti alla bonifica dell'amianto  che   grazie alle  misure preventive e protettive  intraprese hanno un "rischio simile alla popolazione generale per la comparsa delle neoplasie e che mai possono manifestare patologie non maligne dell'apparato respiratorio"  focalizzo le mie azioni "principalmente sui seguenti aspetti :

• chiedo  al datore di lavoro la  dose cumulativa annuale dei lavoratori al fine di inserire tali dosi nelle cartelle sanitarie e di rischio;
• incentivo  i lavoratori a smettere di fumare;
• raccolgo  un'approfondita anamnesi ed  effettuo l'esame obiettivo indirizzandoli  soprattutto  nella raccolta delle  informazioni utili per valutare se i lavoratori non siano affetti da "condizioni di salute " che precludono l'utilizzo dei dispositivi di protezione delle vie aeree;
• sensibilizzo i lavoratori a rispettare  e mettere in atto tutte  le procedure e  le   misure preventive e protettive utili alla salvaguardia della salute e sicurezza.
• eseguo un esame della funzionalità respiratoria con periodicità variabile e correlata alle condizioni cliniche dei lavoratori.

di seguito riporto 2 link utili per effettuare il download delle linee guida Helsinki aggiornate al 2014 e le linee guida ATS 2004 per la diagnosi di Asbestosi

http://www.associazioneitalianaespostiamianto.org/wp-content/uploads/2014/12/20141125-traduzione_Documento-Helsinki-Finlandia.pdf

http://www.lakesidepress.com/Asbestos/ATS-2004Statement-rebuttal.pdf
Gennaro Bilancio

1 Gennaio 2016: Riclassificazione della Formaldeide, obblighi per i medici competenti.

Dal 1 Gennaio 2016 la  Formaldeide sarà  considerata  cancerogena 1/B , H350 (Regolamento U.E. n.605/2014 del 5 giugno  2014 modificato dal Regolamento (UE) 2015/491 del 23 marzo 2015

In pratica, ove la formaldeide sia presente e ci siano lavoratori esposti, bisognerà procedere a rivedere il Documento di Valutazione di Rischio secondo le indicazioni del Titolo IX del D.Lvo 81/08 e dare corso a tutti gli obblighi previsti (sistemi chiusi, eliminazione o riduzione del rischio, registro esposti, sorveglianza sanitaria informazione ecc.).

Che cos’è la formaldeide?

La formaldeide è  un composto organico, con odore molto irritante,  appartenente alla vasta famiglia degli aldeidi, a temperatura ambiente è presente in forma gassosa (a temperatura ambiente) che liquida (con trattamenti chimici).

Dove è utilizzata?

Per le sue proprietà  battericida,  fissativa, alta  solubilità in acqua , capacità reattiva con altre sostanze è adoperata o comunque è stata adoperata con larghissimo impiego nella fabbricazione di:  resine sintetiche, colle, solventi, conservanti, disinfettanti e deodoranti, detergenti, cosmetici, tessuti, e nell’industria alimentare. Inoltre la formaldeide è  presente nel fumo di sigarette,  si forma dai processi di combustione , la troviamo nei cibi, o come prodotto di degradazione di frutta e ortaggi o perché  è utilizzata  come conservante alimentare in alcuni cibi, con la sigla  E240 e  ed anche E239 . Oltre alla  formaldeide “esterna” è utile ricordare che negli esseri umani  è presente una formaldeide “interna” utilizzata per la formazione delle purine, la tiamina e alcuni aminoacidi

Tra i vari settori lavorativi i seguenti sono i settori in cui è più probabile l’esposizione alla  formaldeide:  settore del legno, delle materie plastiche, dell’ industria tessile, della stampa e il settore  sanità

Possono non essere “risparmiati” dall’esposizione alla formaldeide nemmeno i lavoratori che svolgono la loro attività negli uffici, infatti la formaldeide   può essere    rilasciata da alcune suppellettili in legno pressato, dai mobili in truciolato, compensato o comunque multistrato, da alcune suppellettili in materiale composito a media densità di fibra (MDF) ed in generale da tutti i mobili sui quali vengono utilizzate colle e solventi con formaldeide.

Quali sono gli effetti sulla salute?:

Effetti acuti:   i sintomi più frequenti e correlati alla dose di esposizione sono: irritazione oculare, delle mucose orali e della pelle. Altri sintomi che possono manifestarsi  sono costituiti dalla cefalea,  dalla stanchezza e soprattutto nei lavoratori sofferenti di broncoreattività (es.asma)  dalla  tosse.  Oltre alla dermatite irritativa , la formaldeide è causa anche della  dermatite allergica da contatto. 

In merito agli effetti irritativi , nella popolazione generale è stato riscontrato che  l’ esposizione cutanea a concentrazioni di formaldeide in soluzione, nell’ ordine del 1-2 % (10-20 g/litro), è in grado di causare irritazione cutanea, mentre nei soggetti sensibilizzati alla formaldeide, la comparsa della dermatite allergica da contatto può manifestarsi a concentrazioni di formaldeide  di 0,03/%

Inoltre  alcuni studi riportano che  tra 0,75 - 3 ppm (0,92 3,7 mg/mc) la proporzione di lavoratori che può accusare una moderata irritazione a occhi, naso e gola attribuita alla formaldeide è tra 1,6 - 14,9%, mentre altri  studi riportano un decremento in alcuni parametri della Funzionalità Respiratoria  in alcuni lavoratori esposti a concentrazioni di formaldeide > 2 ppm

Effetti cronici:  Così come per gli effetti acuti anche per le esposizione croniche possono manifestarsi sintomi e alterazioni a carico delle mucose  della cute e dell’apparato respiratorio.
Gli effetti sulla salute più temibili sono quelli di tipo cancerogeno
La IARC nel 2006 in merito alla correlazione tra formaldeide è alcuni tumori conclude:

· ( Tumore del Rinofaringe) i  risultati degli studi, supportati dai risultati positivi di altri studi forniscono evidenza epidemiologica sufficiente che la formaldeide causi il tumore del rinofaringe nell’ uomo

· ( Leucemie) Il gruppo di lavoro conclude che c è forte ma non sufficiente evidenza di una relazione causale tra leucemia ed esposizione a formaldeide

· (Naso-Sinusali) Il gruppo di lavoro conclude che c è solo un evidenza epidemiologica limitata che la formaldeide causi il tumore naso-sinusale nell’uomo

Di seguito sono elencati i vari livelli di esposizione da non superare :

· lo SCOEL propone un TLW TWA0,2 ppm e un TLV STEL di 0, 4 ppm,

·  l’ACGIH  un TLV Ceiling di 0,3 ppm ( 0,37 mg/mc)

·  NIOSH 0,016 ppm (0,02 mg/mc) REL TWA (Recommended Exposure Limit), 0,1 ppm (0,123 mg/mc) TLV ceiling su 15 minuti

Il limite dello SCOEL ( Comunita’ Europea) tiene  in considerazione il rischio cancerogeno, appare critico lo stimolo alla proliferazione cellulare dovuto all’irritazione delle alte vie respiratorie e propone quindi livelli al di sotto dei quali non è atteso alcun effetto sistemico per la formaldeide.

Il limite dell’ ACGIH: rappresenta la  concentrazione che non dovrebbe essere superata neanche per un istante; si limita a considerare gli effetti tossicologici

Il limite NIOSH: prende in considerazione il rischio cancerogeno.

A parere dello scrivente, in ogni caso, tenendo conto della classificazione della formaldeide come cancerogeno umano, è raccomandabile  di mantenere i livelli più bassi ragionevolmente raggiungibili

In merito alla riclassificazione della formaldeide in sostanza cancerogena, quali sono obblighi per il medico competente dal 1 Gennaio 2016?

La risposta è fornita dal titolo IX capo II “Protezione da agenti cancerogeni e mutageni” del Decreto Legislativo 81/08 e dal Decreto del Ministero della Salute del 12 Luglio 2007

Il Decreto Legislativo 81/08 e s.m.i stabilisce i seguenti obblighi per il medico competente :

· nei casi per i quali la valutazione del rischio ha evidenziato un rischio per la salute dei lavoratori  deve attivare la sorveglianza sanitaria.

·  deve fornire  ai lavoratori adeguate informazioni sulla sorveglianza sanitaria cui sono sottoposti, con particolare riguardo all’opportunità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione dell’attività lavorativa.

· deve provvede ad istituire e aggiornare una cartella sanitaria e di rischio

· deve curare la tenuta del registro degli agenti cancerogeni che è istituito dal datore di lavoro

· deve trasmettere all’INAIL  la cartella sanitaria e di rischio unitamente alle annotazioni individuali contenute nel registro in caso di cessazione del rapporto di lavoro di un dipendente

 Sia  per il registro che per la cartella sanitaria e di rischio, è obbligatorio siano  costituiti da fogli legati e numerati progressivamente. Il registro deve essere trasmesso entro 30 giorni dalla sua istituzione, dal datore di lavoro,  in busta chiusa e  siglata dal medico competente in copia all’INAIL e all’organo di vigilanza.

 In merito alla cartella  sanitaria e di rischio, essa deve  essere conforme alla cartella sanitaria e di rischio dell’allegato 2  del Decreto del Ministero della salute del 12 Luglio, 2007, n. 155  . Siccome i lavoratori possono essere  esposti oltre alla formaldeide anche ad altri rischi per cui vige l’obbligo della sorveglianza sanitaria, e tenendo conto che è obbligatorio utilizzare la cartella sanitaria e di rischio disposta dal decreto legislativo 81/08,  il medico competente può  scegliere le seguenti opzioni:

· istituire due cartelle sanitarie e di rischio diverse, una per i rischi “non cancerogeni” una per l’esposizione alla formaldeide

· utilizzare   un'unica cartella  sanitaria e di rischio  ma sempre  che vi siano comunque inclusi i dati e le notizie indicati nell'allegato stesso. In questo caso  è possibile  utilizzare  la cartella sanitaria e di rischio conforme all’allegato 3 A del D.Lgs 81/08 e s.m.i integrata con i dati supplementari contenuti nell’allegato 2. ( attenzione nella  cartella sanitaria e di rischio disposta dal decreto n . 155 è scritto   D.Lgs 626/94, è opportuno sostituire tale annotazione con  D.lgs 81/08)

· Utilizzare cartelle computerizzate con i requisiti richiesti dalla normativa.

 Nel  caso  di lavoratori esposti contemporaneamente a radiazioni ionizzanti  e  ad  agenti  cancerogeni  per  i  quali e' istituito il documento  sanitario  personale ai sensi dell'articolo 90 del decreto legislativo 17 marzo 1995, n. 230 e s.m.i , il predetto documento va integrato con le informazioni previste nel modello di cui all'allegato 2.

 Sia il registro degli esposti che le cartelle sanitarie e di rischio,  devono essere sottoscritti dal datore di lavoro il primo e dal medico competente il secondo, inoltre il   datore  di lavoro appone la data e la propria sottoscrizione sulla  prima  pagina  della cartella sanitaria e di rischio  dichiarando  altresi'  il  numero  di  pagine  di cui si compone il documento.  La firma del datore di lavoro sul registro ha lo stesso significato della firma della cartella sanitaria e di rischio.

 Nei casi in cui vi sia l’assunzione di lavoratori che hanno in precedenza esercitato attività con esposizione ad agenti cancerogeni, il datore di lavoro deve chiedere all’INAIL  copia delle annotazioni individuali contenute nel registro degli esposti , nonché copia della cartella sanitaria e di rischio, qualora il lavoratore non ne sia in possesso .