Sorveglianza Sanitaria Eccezionale Aggiornamento

Quali sono le finalità della sorveglianza sanitaria eccezionale?

Dalla lettura dell’ articolo 83 del Decreto Legge  19 Maggio , desumo che l’obiettivo è tutelare  i  lavoratori con particolari” fragilità” dal Sars Cov2 , infatti al comma 1 del medesimo articolo viene  “stabilito” che: “per garantire lo svolgimento in sicurezza delle attività produttive e commerciali in relazione al rischio di contagio da virus SARS-CoV-2, fino alla data di cessazione dello stato di emergenza per rischio sanitario sul territorio nazionale, i datori di lavoro pubblici e privati assicurano la sorveglianza sanitaria eccezionale dei lavoratori maggiormente esposti a rischio di contagio, in ragione dell’età o della condizione di rischio derivante da immunodepressione, anche da patologia COVID-19, o da esiti di patologie oncologiche o dallo svolgimento di terapie salvavita o comunque da comorbilità che possono caratterizzare una maggiore rischiosità.

Quali sono le modalità di tutela dei lavoratori con particolare fragilità?

Dobbiamo distinguere due tipologia di lavoratori "fragili" 

Il primo gruppo sono  i Lavoratori in possesso: 

•   del riconoscimento di disabilita' con connotazione di  gravita' ai sensi dell'articolo 3, comma     3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, 
•  in possesso di certificazione rilasciata dai competenti organi medico legali attestante una condizione di rischio derivante da immunodepressione o da esiti di patologie oncologiche   o   dallo svolgimento di relative terapie salvavita 

che grazie alle certificazioni delle autorità sanitarie competenti non possono recarsi al lavoro, fino 28 Febbraio  2021 ( legge Bilancio 30 Dicembre 2020).  

Il secondo gruppo è rappresentato dai lavoratori che pur non usufruendo delle certificazioni di cui al punto precedente, a causa delle patologie  cui soffrono  devono essere considerati "fragili". Per tali lavoratori deve essere formulato un giudizio di idoneità.

Sul concetto di fragilità è opportuno riportare quanto indicato dalla  circolare del Ministero della salute  n. 13 del 04/09/2020 , che  tenuto conto dei dati epidemiologici dell'Istituto Superiore di Sanità, nonchè quelli derivanti dall'analisi sulle cartelle sanitarie dei pazienti deceduti e dei dati della letteratura scientifica prevalente , considera  lavoratori fragili,  quelli portatori di condizioni dello stato di salute che potrebbero determinare in caso di infezione, un esito più grave o infausto. 

Tali condizioni sono state indicate in patologie di scarso compenso clinico  dell'apparato cardiovascolare respiratorio, renale e di malattie dismetaboliche. 

 In aggiunta  a tali condizioni, devono essere considerati fragili lavoratori affetti da  alterazioni  del sistema immunitario.

Per la gestione dei lavoratori  fragili  è opportuno tenere conto dei seguenti  2 scenari:

1.  lavoratori che sono sottoposti a  sorveglianza sanitaria.E' necessario informare  i lavoratori che se sono portatori di patologie che li rendono suscettibili di complicanza gravi da Sars Cov 2,  essi devono chiedere  la visita medica  o eccezionale  ai sensi dell'art. 83 del D.L n. 19 Maggio 2020 oppure la visita a richiesta  come da art. 41, comma 2, letetra c  del D.Lgs 81/08. 
2. Aziende in cui non vige l'obbligo di nomina del medico competente. In questi casi  il  comma 2 , dell'art. 83, del D.L n. 34 del 19 Maggio  stabilisce  che il datore di lavoro, fermo restando la possibilità di nominare il medico competente, la sorveglianza sanitaria eccezionale può essere richiesta ai servizi Territoriali dell’INAIL.  

Cosa rispondere al Datore di lavoro che chiede di effettuare i test rapidi per Sars Cov_2

Il mercato dei test rapidi per la rilevazione delle immunoglobuline contro il Sars Cov_2 è nella fase “esplosiva”, per cui i datori di lavoro, “bombardati” da offerte commerciali, spesso al ribasso, contattano i medici competenti per l’effettuazione di tali test. 

Prima dell’acquisto dei test è necessario chiedersi:

Che cosa sono i test Rapidi?

I test rapidi sono test qualitativi finalizzati a individuare le IgM e IgG prodotte dall’organismo contro alcune proteine del virus. Vengono effettuati grazie a una goccia di sangue (o di siero ottenuto da un prelievo ematico) che fatta scorrere su una piccola lastra contenente proteine virali causa la comparsa di linee colorate nella cassetta di rilevazione.

I risultati possibili al test sono i seguenti:

NEGATIVO: una linea colorata appare nella zona della linea di controllo (C). Nessuna linea appare nell'area IgG e nell'area IgM.

IgG POSITIVO:  compaiono due linee colorate. Una linea colorata dovrebbe sempre apparire nell'area della linea di controllo (C) e un'altra linea dovrebbe trovarsi nell'area della linea IgG.

IgM POSITIVO:  vengono visualizzate due linee colorate. Una linea colorata dovrebbe sempre apparire nell'area della linea di controllo (C) e un'altra linea dovrebbe trovarsi nell'area della linea IgM.

IgG e IgM POSITIVO:  vengono visualizzate tre linee colorate. Una linea colorata deve sempre apparire nell'area della linea di controllo (C) e due linee di test devono trovarsi nell'area della linea IgG e nell'area della linea IgM.

La Comunità Scientifica come si è espressa sui Test Rapidi?

In merito all’attendibilità dei test, si riportano le indicazioni della Circolare del Ministero della Salute e del Comitato scientifico della SIML.

La circolare del Ministero della Salute del 03/04/2020, n. 11715 ha specificato che tali test, secondo il parere espresso dal Comitato Tecnico Scientifico della Protezione Civile, non possono, allo stato attuale dell’evoluzione tecnologica, sostituire il test molecolare basato sull’identificazione di RNA virale dai tamponi nasofaringei secondo i protocolli indicati dall’OMS.

Il risultato qualitativo ottenuto su un singolo campione di siero non è sufficientemente attendibile per una valutazione diagnostica, in quanto la rilevazione della presenza degli anticorpi mediante l’utilizzo dei test rapidi non è comunque indicativo di un'infezione acuta in atto e, quindi, della presenza di virus nel paziente e soprattutto della possibilità di un eventuale rischio associato a una sua diffusione nella comunità.

Inoltre:

·         per ragioni di possibile cross-reattività con altri patogeni affini come altri coronavirus umani, il rilevamento degli anticorpi potrebbe non essere specifico della infezione da SARS-CoV2.

·         l’assenza di rilevamento di anticorpi (non ancora presenti nel sangue di un individuo per il ritardo che fisiologicamente connota una risposta umorale rispetto all’infezione virale) non esclude la possibilità di un’infezione in atto in fase precoce o asintomatica e relativo rischio di contagiosità dell’individuo

 Il comitato scientifico della Società Italiana di Medicina del lavoro ha specificato che i test  sierologici rapidi per SARS-CoV-2 presentano sensibilità e specificità inferiore ai test sierologici indaganti la risposta umorale con tecnica ELISA. Pertanto, sulla base delle evidenze a oggi disponibili e in base al principio di appropriatezza, tali test non sono indicati per finalità diagnostiche e prognostiche ed epidemiologiche nell'attuale contesto emergenziale COVID-19.

Si segnala, inoltre, che un altro problema dei test qualitativi è la soggettività nel rilievo della positività, nel senso che la lettura delle bande per le IgG o le IgM è influenzata dall’esaminatore in quanto, spesso, tali bande sono di lieve entità e di difficile interpretazione.

Quali potrebbero essere le conseguenze del ricorso  ai test rapidi?

1.        Effettuare tali test per una vasta popolazione di lavoratori asintomatici e senza storia di contatti con persone covid positivi, determinerebbe risultati negativi nella maggior parte dei soggetti testati  o perché potrebbero non aver ancora contratto l’infezione Sars Cov_2  o perché potrebbero trovarsi nel cosiddetto periodo finestra della produzione di anticorpi. In quest’ultimo caso i lavoratori potrebbero già essere contagiosi e quindi trasmettere il virus. Tale condizione ci porrebbe da un lato nella stessa condizione  del non effettuare il tampone, dall’altro, tenendo conto del periodo finestra, nel doverli ripetere

2.       Se una parte dei lavoratori dovesse risultare positiva, la scarsa attendibilità dei test rapidi e le indicazioni della comunità scientifica imporrebbero che i lavoratori debbano, comunque, essere sottoposti al  tampone nasofaringeo. L’attivazione della procedura per  l’effettuazione del tampone, secondo la normativa vigente, può avvenire solo attraverso un percorso protetto e ben delineato in una Struttura Pubblica. In assenza di tale procedura l a sola conoscenza della positività alle immunoglobuline porrebbe dubbi sul prosieguo dell’attività lavorativa del lavoratore e sulla necessità di individuare eventuali successivi contatti.

Il medico competente è impossibilitato ad esprimere il giudizio di idoneità alla mansione perché consapevole delle “limitazioni” dei test rapidi, non ha modificato il protocollo di sorveglianza sanitaria con l’indicazione della visita medica ai sensi dell’articolo 41 del Decreto Leg. 81/08

Coronavirus Stratificazione del rischio fragilità. Prime indicazioni

03.05.2020

Per una stratificazione del rischio di fragilità. Prime indicazioni.

Gennaro Bilancio, Cristiano Mirisola - Medici del lavoro

                                                                           

Questo documento di lavoro va considerato una base di riflessione per sviluppare un approccio strutturato alla delicata questione dei lavoratori “fragili”. Esso nasce dal confronto tra due medici del lavoro, le cui opinioni qui espresse non impegnano in alcun modo le istituzioni o organizzazioni di appartenenza, che operano nei differenti ambiti del Dipartimento di Prevenzione e del territorio. La nostra convinzione, condivisa da tantissimi altri colleghi, è che la medicina del lavoro sia una sola, che possono essere certo differenti gli ambiti in cui la si esercita, ma che proprio i vincoli che ogni contesto pone, devono essere lo stimolo affinché si sviluppi lo scambio più ampio possibile di informazioni e di buone prassi.

Il documento verrà rivisto in base alle acquisizioni scientifiche e cliniche che ancora emergeranno. Chiediamo a chiunque voglia contribuire a svilupparlo di segnalare alla mail info@asmeco.it, eventuali errori di impostazione, ulteriori elementi utili a meglio stratificare il rischio o aspetti di dettaglio che fossero da integrare.

Data la incessante modificazione del quadro normativo preferiamo al momento non addentrarci nella disamina delle problematiche poste dall’ultima circolare del Ministero della Salute del 29/04/2020 sulle attività del Medico Competente nel contesto emergenziale Covid-19. È ovvio che le considerazioni qui contenute potranno essere utili anche alla formulazione di un giudizio di idoneità per le visite ai sensi dell’art. 41 del D. Lgs. 81/08 s.m.i. Va anche ribadito che i medici competenti svolgono la loro attività coniugando le evidenze scientifiche disponibili con il quadro normativo esistente. In questo caso l’elenco (che non si può pretendere possa mai considerarsi esaustivo) delle condizioni che possono far rientrare un soggetto nella condizione di fragilità, deriva dai Report dell’Istituto Superiore di Sanità che contengono le caratteristiche individuali e di salute riscontrate nei soggetti deceduti durante dell’infezione da Sars-CoV-2. Riguardo la definizione del termine “fragili” riportiamo in calce una nota ripresa da altro documento.

In nessun modo vogliamo suggerire una applicazione acritica delle informazioni contenute in questo documento, né che si possano individuare soglie numeriche in funzione delle quali una persona possa essere considerata o meno fragile. Non solo ogni situazione ed ogni lavoratore vanno considerati nella loro singolarità e complessità, ma soprattutto rimarrà sempre centrale ed insostituibile in queste valutazioni, la competenza clinico-diagnostica del medico e la sua libertà di maturare un intimo convincimento in scienza e coscienza. Esprimiamo anche dei dubbi in merito all’ipotesi che si possa, tramite questionari autosomministrati, valutare la condizione di salute dei lavoratori.

Il numero potenzialmente molto elevato di soggetti fragili e la incerta collocazione durante il periodo di astensione cautelativa impone una attenta stratificazione della loro condizione. Questo al fine di evitare sia un non giustificabile eccesso di cautela, sia un ancor meno accettabile rischio di escludere persone per le quali invece essa fosse stata necessaria.

Per la maggior parte dei lavoratori tale valutazione non presenta particolari difficoltà, una volta verificate l’assenza di specifiche patologie d’organo, di condizioni oncologiche o di meiopragia immunitaria.

Qualche dubbio può ancora persistere, ferma restando la necessità di evitare ogni forma di inopportuna sovratutela, nel soggetto che abbia oltre ad una età maggiore di 55 anni almeno due delle seguenti condizioni (che definiremo provvisoriamente “fattori accessori”): sesso maschile, forte e/o inveterato fumatore, obeso, iperteso ancorché compensato.

A proposito dell’età si riporta per comodità una sintesi del contenuto del Report dell’Istituto Superiore di Sanità del 29 aprile, sulle caratteristiche dei pazienti deceduti e positivi. Ne risulta che la loro età media è di 79 anni e che l’età mediana è più alta di oltre 15 anni rispetto a quella dei pazienti che hanno solo contratto l’infezione. Le donne in generale sono il 38,0%, mentre quelle decedute dopo  aver contratto infezione hanno in media 5 anni in più rispetto agli uomini. La figura sotto mostra in maniera evidente l’importante aumento di mortalità nel passaggio oltre i 60 anni.

La presenza di problematiche connesse ad una patologia oncologica in terapia o ad deficit immunitario franco, invece, lasciano pochi margini al medico competente e potrebbero comportare l’impossibilità di adibire la persona a qualsiasi mansione anche quando fosse possibile ottenerne il completo isolamento pure durante il tragitto casa-lavoro. Una situazione simile pare comunque prospettarsi anche quando nel soggetto siano presenti più di una patologia. Come si evince dai dati estratti sempre dal Report ISS citato, infatti, solo il 3,8% dei deceduti non presentavano patologie ed il 14,5% ne presentavano una. Il 21,4%, invece, ne presentavano due ed addirittura il 60,3% ne presentavano tre o più.

Più complessa appare la valutazione, invece, di quelle patologie la cui semplice presenza, senza nessuna altra informazione in merito a compenso e gravità, non permetterebbe di arrivare ad una conclusione riguardo l’inclusione della persona nella categoria dei fragili. In qualche considerazione, innanzitutto, potrà essere tenuto il dato che vede l’insufficienza respiratoria come la complicanza più comunemente osservata (97,1%), seguita dal danno renale acuto (23,3%), dalla sovrainfezione batterica (12,6%) ed infine dal danno miocardico acuto (10,9%). Nella figura sotto si vede quali sono le patologie preesistenti più frequentemente osservate nei pazienti deceduti e positivi.

Al solo scopo di rendere più agevole la loro stratificazione se ne riportano di seguito i più comuni criteri di inquadramento ed alcune liste di controllo. Il livello di dettaglio ed il numero di items risulterà nella stragrande maggioranza dei casi eccessivo; lo strumento è però pensato come un ausilio al lavoro che permetta di poter arrivare agevolmente al livello di approfondimento necessario in quei rari casi che lo richiedano.

Terminato questo percorso potrebbero ancora essere presenti dei margini di incertezza e potranno divenire allora dirimenti la considerazione dei fattori di rischio specifici e delle modalità di svolgimento dell’attività lavorativa. Si pensi, ad esempio, alla situazione in cui un soggetto di età superiore ai 55 anni affetto da una condizione di immunodepressione lieve o incerta, presenti anche due dei “fattori accessori” ed operi in condizioni di rischio medio secondo la metodologia Osha. O ancora ad un portatore di una broncopatia in fase iniziale ma forte fumatore, che svolga l’attività in condizioni di rischio basso secondo Osha ma sia al contempo un saldatore o un verniciatore. Rifuggendo da ogni schematismo, appare chiaro che in tali situazioni potrebbe essere giustificato assumere la cautela più ampia per questi soggetti.
Per effettuare il download degli strumenti di valutazione collegarsi al link di seguito

https://drive.google.com/file/d/1Gm0MdV19hOyWHbNeX2Nci4INQCME7ucU/view?usp=sharing