Di seguito riporto il project work " Appropriatezza del protocollo di Sorveglianza Sanitaria presentato al Corso di Formazione Manageriale organizzato da Formez PA.
Il lavoro è stato elaborato con la collaborazione della dott.ssa Cascone e del dott. Mirisola
1. Introduzione
La sorveglianza sanitaria rappresenta una delle più importanti misure di tutela della salute e sicurezza dei lavoratori in quanto strumento in grado di valutare precocemente l’insorgenza di effetti dannosi dei fattori di rischio professionale (rischi specifici) ma anche di contribuire alla individuazione delle misure utili alla loro eliminazione o riduzione.
Per sorveglianza sanitaria (D.lgs. 81/08 art. 2 comma 1, lettera m) si intende l’insieme degli atti medici, finalizzati alla tutela dello stato di salute e sicurezza dei lavoratori, in relazione all’ambiente di lavoro, ai fattori di rischio professionali e alle modalità di svolgimento dell’attività lavorativa.
La sorveglianza sanitaria può essere effettuata (D.lgs. 81/08 art. 41 comma 1):
a) nei casi previsti dalla normativa vigente o dalle indicazioni fornite dalla Commissione consultiva Permanente per la salute e la sicurezza sul lavoro (D.lgs. 81/08 art. 6);
b) qualora il lavoratore ne faccia richiesta e la stessa sia ritenuta dal medico competente correlata ai rischi lavorativi.
La sorveglianza sanitaria comprende accertamenti: i) preventivi, ii) periodici, iii) su richiesta del lavoratore, iv) per cambio mansione, v) alla cessazione del rapporto di lavoro nei casi previsti, vi) in fase preassuntiva, vii) precedenti alla ripresa del lavoro a seguito di assenza per motivi di salute di durata superiore a sessanta giorni continuativi (D.lgs. 81/08 art. 41 comma 2).
L’effettuazione della sorveglianza sanitaria richiede da parte del medico competente la preliminare definizione di un “protocollo di sorveglianza sanitaria” che, oltre all’esame clinico, prevederà anche le indagini biologiche e strumentali in funzione dei rischi specifici e tenendo in considerazione gli indirizzi scientifici più avanzati (D.lgs. 81/08 art. 25 comma 1 lettera b). Gli accertamenti clinici, gli esami biologici e le indagini diagnostiche, inoltre, devono essere mirate al rischio e ritenute necessarie dal medico competente per esprimere il giudizio di idoneità (D.lgs. 81/08 art. 41 comma 4).
Attraverso l’aggregazione dei dati risultanti dalle visite mediche, esami biologici e strumentali la sorveglianza sanitaria rappresenta inoltre una utile risorsa per il medico competente per collaborare alla valutazione dei rischi (D.lgs. 81/08 art. 25 comma 1 lettera a e lettera i).
Nel corso degli ultimi anni a causa della crisi economica si è determinata, soprattutto nelle strutture pubbliche, una scarsità di risorse economiche (oltre che umane) che rende necessario programmare l’attività di sorveglianza sanitaria con metodi appropriati e nel rispetto della normativa indirizzata all’ottimizzazione delle risorse disponibili.
Dalla disamina dei dati di letteratura (Franco G., Mora 2010 - Pianosi G. 2011) e dei dati di vigilanza effettuata nell’ambito del territorio di competenza dell’ASL Napoli 2 Nord si evince che ad oggi i protocolli di sorveglianza sanitaria non sono appropriati alla realtà lavorativa.
Nel corso del Project work verrà esemplificato come redigere un protocollo di sorveglianza sanitaria appropriato permette di ottenere il duplice risultato di evitare la prescrizione di esami inappropriati e di ridurre i costi con un risparmio che sarà possibile reinvestire in altre misure di prevenzione e protezione.
Pertanto redigere protocolli di sorveglianza sanitaria non appropriati non solo impedisce di valutare in maniera corretta l’idoneità alla mansione specifica ma è anche causa di un costo non giustificato che nelle strutture sanitarie potrebbe arrivare a configurare un danno erariale.
Questo Project work ha lo scopo di fornire uno strumento utile a redigere i protocolli sanitari in maniera appropriata e correlata alla realtà lavorativa sia delle aziende sanitarie sia per gli altri settori lavorativi
2. Analisi di contesto
Nel corso delle attività di vigilanza effettuata dal personale dell’ASL Napoli 2 Nord, nel prendere visione dei protocolli di sorveglianza sanitaria per i lavoratori esposti all’amianto, si è riscontrato che gli accertamenti sanitari scelti e la periodicità della visita medica non tenevano conto né delle indicazioni scientifiche più avanzate, né del dettato normativo, né tantomeno essi risultavano utili alla formulazione dei giudizi di idoneità. Si trattava, quindi, di accertamenti che non soddisfacevano né il parametro dell’efficacia, in quanto non utili alla tutela della salute e sicurezza dei lavoratori, né il parametro dell’efficienza, in quanto generavano una diseconomia per l’azienda/cliente.
In tabella 1 è riportata una schematizzazione dei contenuti dei protocolli riscontrati.
(Fonte UOC Prevenzione e Sicurezza Ambienti Lavoro e Medicina del Lavoro ASL Napoli 2 Nord)
Ad ulteriore riprova della ingiustificabile eterogeneità di questi protocolli si cita il fatto che, inoltre, in uno era ricompresa l’esecuzione della TC torace all’assunzione ed in un altro venivano ricercate, sempre solo all’assunzione, fibre d’asbesto. Allo stato attuale gli attuali esposti all’amianto, grazie alle misure preventive e protettive adottate sono in realtà esposti a concentrazioni di fibre addirittura al di sotto del limite di rilevabilità delle metodiche analitiche utilizzabili.
I cosiddetti “Criteri di Helsinki” del 2014, che contengono indirizzi frutto di un consenso scientifico ed esperto espresso a livello mondiale e rappresentano, quindi, il riferimento necessario allorché si voglia seguire l’indicazione normativa di applicare gli indirizzi scientifici più avanzati, in merito alla sorveglianza radiografica come parte della visita medica periodica di questi lavoratori stabilisce che: i) ci sono poche prove scientifiche di un beneficio in termine di salute di una tale sorveglianza, ii) è ragionevole una periodicità degli accertamenti di 3-5 anni.
Diversi studi (Oksa P., Wolff H-2014 ), inoltre, hanno confermato la bassa sensibilità e specificità per la diagnosi di cancro del polmone dovuto all’amianto.
In merito all’esame spirometrico, gli stessi Criteri di Helsinki nonché e le autorevoli indicazioni rinvenibili negli Appunti di Spirometria di Innocenti, Quercia e Roscelli ( 2011) raccomandano che, lì dove l’esame è giustificato dal rischio specifico, un ragionevole intervallo di esecuzione periodico possa essere di 3-5 anni, in funzione di intensità, latenza e durata di esposizione nonché della necessità clinica. In merito alla ricerca dei corpuscoli d’asbesto nell’espettorato, le fonti citate affermano che, sebbene l’esame sia dotato di altissima specificità, ha bassa sensibilità per cui la sua positività è correlabile solo con l’intensità dell’esposizione. Inoltre gli stessi non riflettono il contenuto polmonare di crisotilo, ovvero la tipologia di amianto a cui in maniera pressocché esclusiva sono attualmente esposti i lavoratori.
La sorveglianza sanitaria degli esposti all’amianto (D.lgs. 81/08 art. 259) stabilisce che questi lavoratori prima di essere adibiti allo svolgimento delle specifiche attività e periodicamente, almeno una volta ogni tre anni, o con periodicità fissata dal medico competente siano sottoposti a sorveglianza sanitaria finalizzata anche a verificare la possibilità di indossare i dispositivi di protezione delle vie respiratorie; tale sorveglianza deve comprendere: anamnesi individuale, esame clinico generale in particolare del torace, esami della funzionalità respiratoria.
Il medico competente, inoltre, sulla base dell’evoluzione delle conoscenze scientifiche e dello stato di salute del lavoratore, valuta l’opportunità di effettuare altri esami quali la citologia dell’espettorato, l'esame radiografico del torace o la tomodensitometria.
Va anche ricordato che il medico competente deve privilegiare gli esami non invasivi e per i quali è documentata l’efficacia diagnostica (ICOH-2016).
Per tutti questi motivi i protocolli di sorveglianza sanitaria valutati durante le attività di vigilanza della Asl Napoli 2 Nord citati sopra, risultano non in linea con le indicazioni scientifiche e normative.
Va detto che anche più in generale nell’ambito sanitario sono effettuati esami biologici che non soddisfano le richieste normative e le indicazioni scientifiche. In base alla nostra esperienza, ad esempio in alcune realtà per gli operatori sanitari periodicamente vengono ricercati i marker per i virus HBV e HCV con periodicità annuale, indipendentemente dalle modalità lavorative, dal livello di rischio e dall’utilità dell’esame per la formulazione dei giudizi di idoneità. Effettuare periodicamente la ricerca dell’HCV per un infermiere che non coadiuva l’attività di un chirurgo non trova indicazioni scientifiche e non risulta utile ai fini per l’espressione del giudizio di idoneità. Difatti un lavoratore che non presenta la malattia in fase acuta anche se risulta HCV-RNA positivo è idoneo, in quanto non potrà infettare gli altri lavoratori, né i pazienti (Regione Emilia Romagna-2014). Di contro a scopi medico legali, l’effettuazione dei marker per la verifica di un’infezione da virus a trasmissione ematica hanno riscontro successivamente ad un infortunio biologico.
L’ottenimento di un’attività qualitativamente adeguata richiede l’adozione di verifiche formali (audit) che siano tra l’altro anche finalizzate all’obiettivo di garantire la formazione continua degli operatori. Per audit si intende in questo contesto l’analisi critica condotta in modo sistematico di valutazione della qualità delle prassi professionali. L’audit è un intervento iterativo, che si svolge attraverso cicli ripetuti e al quale dovrebbe conseguire un miglioramento della qualità delle attività.
L’audit deve comprendere la verifica dell’efficacia e dell’efficienza della prestazione, ove (i) per efficacia si intende l’effetto che uno specifico intervento, procedura o servizio erogato hanno in una popolazione definita rispetto all’atteso, (ii) per efficienza si intende l’effetto prodotto dall’intervento in rapporto alle risorse messe in campo.
Il processo di verifica dovrebbe riguardare la struttura, il processo e l’esito. L’audit di struttura ha lo scopo di verificare la quantità e il tipo di risorse disponibili, nonché il modo con il quale sono organizzate. L’audit di processo ha lo scopo di verificare le singole attività nel corso del loro svolgimento. L’audit di esito ha lo scopo di valutare il risultato dell’intervento complessivo da parte del Medico Competente.
È essenziale in ogni caso disporre di uno standard a cui fare riferimento come linee guida fondate su evidenze scientifiche o a documenti di indirizzo emanati da istituzioni nazionale o regionali oltre da quanto specificato dalla normativa.
È utile a questo punto introdurre il paradigma della medicina basata sulle prove di efficacia, modello di pratica sanitaria che può essere definito come l’utilizzo coscienzioso, giudizioso ed esplicito delle migliori evidenze scientifiche disponibili nel prendere decisioni mediche. L’uso coscienzioso descrive una pratica clinica consistente nell’applicazione dell’evidenza scientifica in tutte le decisioni ove è possibile applicarla. L’uso giudizioso richiede ai medici di essere in grado di utilizzare le raccomandazioni generali fornite dalle linee-guida e di riuscire a adattarle alle singole situazioni. L’uso esplicito consiste nella possibilità di poter sempre dimostrare con trasparenza la fondatezza scientifica delle decisioni adottate (Franco G, Agius R-2003).
Nei casi per la quale non sono presenti dati di letteratura scientifica, nella redazione del protocollo di sorveglianza sanitaria potrebbe essere utile tener conto di alcune delle basi su cui vengono svolte le attività di screening di popolazione. Questa una sintesi delle caratteristiche (Pianosi G.-2011):
- la malattia deve rappresentare un rilevante problema sanitario;
- la malattia deve avere una lunga fase preclinica;
- il test deve avere buona specificità e sensibilità, consentire la diagnosi in fase preclinica, essere accettabile per il testando;
- deve essere disponibile un percorso diagnostico di conferma per i positivi;
- deve essere disponibile una terapia efficace.
Giova ricordare che gli accertamenti effettuati nel contesto delle attività di Sorveglianza Sanitaria, inoltre, devono rispondere al criterio dell’appropriatezza; devono essere mirati al rischio e devono avere caratteristiche di necessità, a giudizio del Medico Competente.
Altra fonte (D’Orsi F., Giovannone M. 2009) suggerisce di aggiungere alle caratteristiche degli Accertamenti previsti dai Protocolli sanitari, le seguenti:
- non invasivi e accettabili per soggetti “sani”;
- agevolmente applicabili “sul campo”;
- standardizzati;
- riproducibili e confrontabili;
- utili a cogliere effetti precoci;
- in grado di fornire indicatori sanitari utili per valutazioni di gruppo;
- di basso costo.
3. Proposta progettuale
Il protocollo di sorveglianza sanitaria è strumento con cui il medico competente stabilisce il proprio piano di azione, indicando i lavoratori da sottoporre a visita medica, i rischi a cui sono esposti, i probabili effetti sugli organi critici, il programma degli accertamenti sanitari necessario. Come tale descrive quindi il modo con cui si attua la prevenzione secondaria che, affiancata a quella primaria, realizza la più completa tutela dei lavoratori rispetto ai rischi lavorativi.
La normativa sancisce e rafforza il concetto che la sorveglianza sanitaria va progettata e pianificata secondo uno schema logico predefinito che, dalla esistenza di specifici rischi nell’ambiente di lavoro, ricavare sia il tipo di accertamento, mirato alla tipologia di rischio, sia la loro periodicità, in base alla sua entità (D’Orsi F., Giovannone M. 2009).
Pertanto per la redazione di un protocollo di sorveglianza sanitaria appropriato:
- deve essere rispettata la normativa scegliendo accertamenti sanitari mirati ai rischi, che hanno caratteristiche di necessità, rispettino i principi della medicina del lavoro, le indicazioni del Codice etico ICOH e gli indirizzi scientifici più avanzati,
- deve tener conto di linee guida, atti di indirizzo e buone prassi validate.
Sulla base dei contenuti illustrati sopra, quindi, si propone il seguente percorso decisionale finalizzato alla redazione di un protocollo di sorveglianza sanitaria:
- coerente con la valutazione dei rischi,
- formulato in base alla evidenze scientifiche disponibili,
- utile ai fini della formulazione del giudizio di idoneità,
- adeguato ad una raccolta standardizzata dei dati,
- che, attraverso l’analisi degli esiti della sorveglianza sanitaria, permetta la verifica dell’idoneità delle misure preventive e protettive adottate dal datore di lavoro per la tutela della salute e della dei lavoratori.
Inoltre, allo scopo di facilitare la redazione di un protocollo di sorveglianza sanitaria al contempo rispettoso delle indicazioni normative, concordante con le evidenze di letteratura e compatibile con la scarsità delle risorse disponibili, si propone la seguente check list che potrà essere utilizzata dai medici competenti sia nel settore sanità che in altri ambiti lavorativi.
Se le risposte sono Affermative, elencare le linee guida, Atti di indirizzo, Buone prassi utilizzate
Risultati attesi
Utilizzando la lista di controllo proposta potranno essere scelti esami clinici, biologici e strumentali: 1. correlati ai rischi professionali (appropriatezza); 2. che permettano la formulazione dei giudizi di idoneità (efficacia); 3. finalizzati ad un uso razionale delle risorse disponibili (efficienza). Per quest’ultimo aspetto è possibile dimostrare quale risparmio in termini di risorse sia ottenibile, attraverso il confronto tra le modalità di sviluppo dei protocolli di sorveglianza sanitaria adottate correntemente come emerso in base alla nostra esperienza, con quelle redatte attraverso il percorso qui proposto.
Bibliografia
1) Franco G., Mora E., La pratica professionale del medico del lavoro tra norme, prove scientifiche ed etica professionale: un’esperienza sul campo, G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl, 83-87.
2) Pianosi G., Riusciranno i medici competenti a sopravvivere alla sorveglianza sanitaria? Trento, UNI Service, 2011.
3) Oksa P., Wolff H., Vehmas T., Pallasaho P., Frilander H., Asbestos, Asbestosis and Cancer. Helsinki Criteria for Diagnosis and Attribution 2014. Helsinki, Finnish institute of Occupational Health, 2014.
4) Innocenti A., Quercia A., Roscelli F., Appunti di Spirometria per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori. Seconda edizione. Azienda USL Viterbo, 2011
5) ICOH, International code of ethics for occupational health professionals. Third edition. 2014. Traduzione realizzata da INAIL Dipartimento di medicina, epidemiologia, igiene del lavoro ed ambientale, 20116.
6) Regione Emilia-Romagna, Linee di indirizzo per la sorveglianza sanitaria degli operatori delle aziende sanitarie, luglio 2014.
7) Franco G., Agius R., Valutazione dell’appropriatezza e della verifica degli interventi nella pratica professionale del medico del lavoro, G Ital Med Lav Erg 2003; 25:3, 285-289.
8) D’Orsi F., Giovannone M., Tiraboschi M. (2009), La sorveglianza sanitaria, in Il testo unico della salute e sicurezza sul lavoro dopo il correttivo (D.lgs. n.106/2009), a cura di Tiraboschi M. e Fantini L., 2009, Milano Giuffrè.
